W niemałej części przypadków anestezji poddawani są chorzy, którzy:

  • Wymiotują (poważna utrata Na+, K+, Cl i H+); chorzy, którzy którym drenowane są  drogi żółciowe (straty Na+), jelita (również Na+, choć nieco mniej, aniżeli z dróg żółciowych).
  • Operowani są:
    • W zakresie wątroby (hiperaldosteronizm; retencja Na+ i wody).
    • W obrębie klatki piersiowej (obrzęk płuc, niewydolność krążenia).
    • Z przyczyn neurochirurgicznych, w okolicznościach kiedy może dochodzić do zaburzenia czynności podwzgórza i przysadki mózgowej (moczówka prosta, mózgowa utrata soli, zespół nieadekwatnego wydzielania hormonu antydiuretycznego).
    • Oparzeni (znaczna utrata wody pozakomórkowej).

Nie trzeba nikogo specjalnie przekonywać, że skutkiem niedoboru wody będą:

  • Upośledzenie hemodynamiki.
  • Miejscowe i uogólnione zaburzenia przepływu krwi.
  • Uruchomienie mechanizmów obronnych:
    • Zabezpieczających czynności ośrodkowego układu nerwowego (OUN).
    • Powodujących niedostateczny przepływ przez trzewia, nerki, skórę i mięśnie.
  • Wydzielanie mediatorów reakcji zapalnej i substancji naczynioaktywnych – ze śródbłonków w obszarach niedostatecznej perfuzji.
  • Zmiany w błonach komórkowych z kumulacją sodu i wody wewnątrz komórek.

W codziennej praktyce zespół anestezjologiczny dręczy myśl, czy chory nie jest przewodniony, albo odwodniony, ponieważ najlepiej byłoby, gdyby był euwolemiczny.

4 ml/kg

2 ml/kg

1 ml/kg

Zapotrzebowanie dorosłego człowieka


„woda” – dla pierwszych 10 kg

dla drugich 10 kg

na każdy następny kg

Zatem u chorego o masie 100 kg – zapotrzebowanie na płyny wynosiło będzie 140 ml/godz., czyli 3360 ml/dobę. Idąc dalej konieczne jest branie pod uwagę strat, wynikających z gorączki (12,5% zapotrzebowania podstawowego więcej/na każdy stopień Celsjusza), pocenia się (o 10-25% zapotrzebowania podstawowego więcej), czy hiperwentylacji (10-60% zapotrzebowania podstawowego więcej).

Podchodząc do sprawy jeszcze prościej, wręcz schematycznie – można przyjąć, że zapotrzebowanie dobowe na wodę wynosi ok. 1,5 ml/kg/godz.

KRYSTALOIDY uzupełniają przestrzeń pozakomórkową i służą uzupełnieniu zapotrzebowania podstawowego. KOLOIDY z kolei wyrównują przestrzeń wewnątrznaczyniową i służą wyrównywaniu strat krwi (objętości wewnątrznaczyniowej).

Krystaloidy dyfundują przez błonę naczyń włosowatych. I to dyfundują w niemałej objętości. W ciągu jednej godziny aż 4/5 przetoczonej objętości ulega przemieszczeniu do przestrzeni pozanaczyniowej (zatem jedynie 1/5 pozostanie w naczyniach). Z roztworami glukozy jest jeszcze inaczej – w całości przechodzą one do przestrzeni pozanaczyniowej. ROZTWORY GLUKOZY NIE NADAJĄ SIĘ WIĘC DO WYRÓWNYWANIA OBJĘTOŚCI WEWNĄTRZNACZYNIOWEJ.

Konieczne jest, aby przyjąć, że najlepszą formą prowadzenia płynoterapii w czasie planowanego znieczulenia jest przetaczanie roztworów ZBLIŻONYCH SKŁADEM DO SKŁADU OSOCZA.

Koniecznym jest również jest uświadomienie, że przetaczanie 0,9% NaCl naraża chorego na dostarczenie znacznej dawki Na+ oraz Cl. Skutkiem tego są odniesieniu do :

  • W odniesieniu do jonów Na+:
    • Zmiana osmolarności i obrzęki. Obrzęk prowadzi do ucisku kapilar i zaburzenia perfuzji tkankowej (zaburzenia utlenowania tkanek).
    • Zaburzenia perystaltyki (w wyniku obrzęku jelit), nudności i wymioty.
    • Gorsze gojenie się ran.
    • Gorsza kontrola bólu pooperacyjnego.
    • Zaburzenia wymiany gazowej (obrzęk płuc) i restrykcyjna niewydolność oddechowa.
  • W odniesieniu do jonów Cl:
    • Kwasica hiperchloremiczna.

Koloidy podzielone zostały na płyny:

  • Zwiększające objętość osocza:
    • Ciśnienie koloidoosmotyczne jest wyższe aniżeli osocza.
    • Powodują przemieszczanie się płynu z przestrzeni śródmiąższowej do światła naczyń (efekt objętościowy jest większy niż objętość przetoczonego płynu).
    • Należą do nich m.in. HAES, 20% albuminy.
  • Osoczozastępcze:
    • Ciśnienie koloidoosmotyczne jest takie samo jak osocza. Ich przetoczenie nie powoduje przemieszczenia wody z przestrzeni śródmiąższowej do światła naczyń (efekt izoonkotyczny).
    • Efekt objętościowy odpowiada objętości podanego płynu.
    • Ich przedstawicielami są żelatyna, czy 5% albuminy.

Koloidy sztuczne podobnie, jak krystaloidy zawieszone są w 0,9% NaCl i w elektrolitowych roztworach zbilansowanych.

Dla wyznaczenia pewnego kierunku, który ma swój początek w fizjologii – najlepszym byłoby przyjęcie, że choremu, który ma zostać poddany znieczuleniu konieczne jest podłączenie roztworu krystaloidowego zbilansowanego (Optilyte, Sterofundin ISO), który powinien:

  • Znajdować się w głównym nurcie przetoczeń (zatem w osi kaniuli).
  • Być przetaczany z prędkością 1-3 ml/kg/godz.

Waldemar Machała


Doktor hab. n. med., prof nadzw. Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Absolwent Wydziału Lekarskiego Wojskowej Akademii Medycznej w Łodzi. Specjalista anestezjologii i intensywnej terapii i medycyny ratunkowej.

Zainteresowania zawodowe obejmują monitorowanie układu sercowo-naczyniowego i ośrodkowego nerwowego, techniki znieczulenia do operacji w obrębie klatki piersiowej, brzucha, narządu ruchu i ośrodkowego układu nerwowego. Ponadto – wpływ różnych technik i metod znieczulenia na parametry oddechowe i hemodynamiczne oraz wpływ urazu (także operacyjnego) na ustrój. Osobnym rejonem zainteresowań pozostaje intensywna terapia chorych po ciężkich urazach oraz znajdujących się w niewydolności wielonarządowej.