Przedstawiamy krótki przewodnik praktyczny, który opisuje jak przeprowadzić pomiar SV.

Wstęp

Objętością wyrzutową (SV) nazywamy objętość krwi, która przedostaje się z lewej komory do aorty podczas pojedynczego skurczu serca. Wartość ta jest jedną z cech opisujących stan układu krążenia i wykorzystuje się ją bezpośrednio do obliczania frakcji wyrzutowej oraz pojemności minutowej serca (CO). Rzut serca (CO) jest iloczynem objętości wyrzutowej oraz częstotliwości rytmu serca. Warto zwrócić uwagę na fakt, że u pacjenta, u którego stosuje się płynoterapię może nie nastąpić wzrost rzutu serca, mimo zwiększenia objętości wyrzutowej (SV). Pod wpływem zwiększonej wolemii może dojść do zmniejszenia częstości rytmu serca, co ostatecznie doprowadzi do utrzymania się pojemności minutowej na podobnym poziomie. Mimo, że CO nie ulegnie zmianie, pacjent odniesie korzyść z podaży płynów, ponieważ zmniejszenie częstotliwości rytmu serca wiąże się ze zmniejszeniem wydatku energetycznego przez mięsień sercowy, a także powoduje wydłużenie fazy rozkurczu, wywołując zwiększenie przepływu krwi przez naczynia wieńcowe. Biorąc pod uwagę powyższe, należy zauważyć, że techniki umożliwiające pomiar SV (ml) są bardziej wartościowe w określeniu odpowiedzi na płynoterapię niż te pozwalające tylko na pomiar CO (ml/min).

Jak obliczyć objętość wyrzutową?

Objętość wyrzutową (SV) określa się jako iloczyn pola powierzchni drogi odpływu lewej komory (LVOT) oraz całki przepływu przez lewe ujście tętnicze w czasie (VTI).

Poniżej przedstawiamy jak w prawidłowy sposób dokonać pomiaru LVOT oraz VTI.

1. Głowicę UKG umieszczamy w pozycji przymostkowej w osi długiej. Kiedy uda się uwidocznić LVOT (fot. 1), dokonujemy pomiaru jego średnicy w środkowej fazie skurczu lewej komory (przy otwartych płatkach zastawki aortalnej). Powiększamy obraz, aby pomiar był jak najdokładniejszy. Aby uzyskać pole powierzchni LVOT, korzystamy z wzoru na pole koła πr²[cm²]. Przy średnicy LVOT 1,9 cm, r=0,95 cm. Pole powierzchni LVOT to 2,83 cm².

2. Głowicę UKG przykładamy w pozycję koniuszkową 5-jamową. Bramkę dopplera pulsacyjnego (PW) umieszczamy poniżej płatków zastawki aortalnej (fot. 2). Następnie dokonujemy oceny planimetrycznej poprzez obrysowanie spektrum przepływu przez lewe ujście tętnicze – w ten sposób otrzymujemy wartość VTI (fot. 3).

3. Po uzyskaniu pola powierzchni LVOT i VTI, obliczamy objętość wyrzutową:
   SV = LVOT (πr²) x VTI

Pułapki i trudności, jakie można napotkać przy obliczaniu SV

Dokonując powyższych pomiarów, szczególnie ważne jest, aby prawidłowo zmierzyć średnicę LVOT. Korzystając z wzoru na pole powierzchni koła, promień podnosimy do kwadratu, a co za tym idzie, nieprawidłowy pomiar doprowadzi do zwielokrotnienia błędu. Średnicę LVOT powinno się mierzyć ok. 5-10 mm od pierścienia zastawki aortalnej, po powiększeniu obrazu. Pomiar bez powiększenia może prowadzić do niedoszacowania, co widać na zdjęciach poniżej (fot. 1 – uwidoczniono prawidłowy pomiar; fot. 4 – pokazano przykład zaniżonej wartości LVOT).

Przeprowadzając pomiar VTI istotne jest utrzymanie kierunku propagacji fali ultradźwiękowej jak najbardziej równolegle do przepływu krwi. Kąt większy niż 20 stopni wiąże się z obarczeniem wyniku błędem. Na wysokie prawdopodobieństwo, że bramka PW znajduje się we właściwym położeniu, wskazuje obecność „kliku zamknięcia” zastawki aortalnej po spektrum przepływu (czerwona strzałka na fot. 3).

Jedną z trudności, które można napotkać mierząc VTI jest niedomykalność aortalna (AVR – aortic valve regurgitation). U pacjentów z umiarkowaną lub ciężką AVR, w trakcie rozkurczu krew napływa do lewej komory nie tylko z lewego przedsionka przez zastawkę mitralną, ale również z aorty przez zastawkę aortalną. W związku z tym objętość wyrzutowa będzie u tych pacjentów większa niż u osób bez niedomykalności. Biorąc pod uwagę, że część wyrzuconej krwi „wróci” do komory w trakcie rozkurczu, VTI na poziomie 18-22 cm może być niewystarczające u pacjentów z AVR.

Kolejną sytuacją, w której zwiększa się ryzyko popełnienia błędu w pomiarze VTI są zaburzenia rytmu serca. U pacjentów z rytmem zatokowym i licznymi pobudzeniami dodatkowymi lub u pacjentów z migotaniem przedsionków objętość wyrzutowa może różnić się podczas kolejnych skurczów serca. Z tego powodu należy dokonać pomiaru VTI w co najmniej 5 kolejnych cyklach pracy serca, a następnie uśrednić wynik.

Istotnymi aspektami stwarzającymi trudności w prawidłowym przeprowadzeniu badania w mogą być ciężki stan kliniczny i brak współpracy pacjenta, wentylacja mechaniczna, obecność drenów, opatrunków w obrębie klatki piersiowej uniemożliwiające uzyskanie optymalnych projekcji w badaniu echokardiograficznym.

Czy w codziennej praktyce na oddziale interny/OIT/chirurgii można łatwo i szybko przeprowadzić oznaczenie SV?

Określenie reakcji układu krążenia na próbę obciążenia płynami lub test biernego uniesienia kończyn dolnych (PLR – passive leg raising), wymaga zbadania procentowej zmiany objętości wyrzutowej (SV). Warto zauważyć, że w równaniu SV=LVOTa x VTI, pole powierzchni LVOT jest stałe, a jedyną zmienną stanowi VTI. Przy kwalifikowaniu pacjentów do płynoterapii wystarczy więc ocenić procentową zmianę VTI. Echokardiografia jest nieinwazyjnym, bezpiecznym i łatwo dostępnym sposobem na ocenę układu krążenia. Co prawda wymaga doświadczenia i treningu, aby uzyskać wiarygodne pomiary, jednak możliwość ich wielokrotnego powtarzania i fakt, że badanie możemy wykonać przy łóżku pacjenta, skłania do szerokiego zastosowania tej metody w Oddziałach Intensywnej Terapii, Chirurgii czy Chorób Wewnętrznych, gdzie często istotnym problemem jest określenie, czy pacjent odniesie korzyść z płynoterapii.

Zmiana VTI lub SV o >10-12% uważana jest za wyznacznik fluid responders – istnieje istotne prawdopodobieństwo, że pacjent odniesie korzyść z płynoterapii (wzrost rzutu serca).

Opracowała: lek. Edyta Radzik, II Klinika i Oddział Kliniczny Kardiologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, Szpital Specjalistyczny w Zabrzu

Więcej na stronie: medycyna praktyczna

Źródło:medycyna praktyczna