Jak u chorych u kresu życia stosować płynoterapię, jaką wybrać drogę, na co zwracać uwagę i kiedy zaprzestać podawania płynów. Zapraszamy do przeczytania artykułu lek. Leszka Strzeleckiego, który wyjaśnia te kwestie.

U chorych objętych opieką paliatywną obserwuje się pewne zjawiska i tendencje, które nasilają się w miarę postępu choroby (dotyczy to zwłaszcza wyniszczonych chorych onkologicznych):

• stopniowy spadek ciśnienia tętniczego,
• narastającą skłonność do obrzęków i przesięków,
• współistnienie u jednego chorego cech przewodnienia i odwodnienia (w różnych częściach ciała),
• suchość błony śluzowej jamy ustnej,
• często słabsza niż w innych grupach chorych reakcja na leczenie moczopędne,
• dość często występująca hiponatremia.

Obrzęki i przesięki czasem osiągają ogromne rozmiary i stanowią główny problem chorego. Należy zwrócić uwagę, że suchość błony śluzowej jamy ustnej jest objawem wielu zaawansowanych chorób przewlekłych i występuje często niezależnie od stanu nawodnienia i lepiej zwalczać ją częstym miejscowym zwilżaniem niż płynoterapią pozajelitową. Podawanie płynów pozajelitowo u chorych z zaawansowaną chorobą nowotworową stosunkowo łatwo doprowadza do powstawania obrzęków. U chorych z małym poborem płynów i/lub pożywienia właściwą ilością będzie zazwyczaj 500-1000 ml/dobę.

Wszystkie te okoliczności sugerują ostrożność podczas terapii płynami. Poza stanami ostrego odwodnienia rzadko uzasadnione jest podawanie płynów w ilości 2000 ml/dobę lub więcej.

Z drugiej strony przy zwalczaniu obrzęków lepiej jest tolerować niewielkie obrzęki niż dążyć do ich całkowitej eliminacji- takie postępowanie skończy się najpewniej objawową hipotonią.

Kiedy rozpocząć płynoterapię pozajelitową u chorych objętych opieką paliatywną?

Decyzja o rozpoczęciu płynoterapii pozajelitowej u chorych objętych opieką paliatywną wymaga odpowiedzi na kilka pytań specyficznych dla tej grupy pacjentów:

1. Czy pacjent akceptuje takie działanie? – trzeba uwzględnić zdanie chorego, dopiero w drugiej kolejności zdanie opiekunów (mimo, że z reguły to ich głos jest bardziej słyszany);
2. Jaką korzyść przyniesie płynoterapia? – najczęstszym oczekiwanym przez chorych i ich rodziny efektem jest „wzmocnienie” osłabionego pacjenta. Praktyka pokazuje, że włączenie płynów u chorych bez wyraźnych cech odwodnienia rzadko, a jeżeli tak, to tylko na krótko, przynosi w tym względzie zauważalny efekt;
3. Jaka jest przewidywana długość życia chorego – aby rzetelnie ją oszacować trzeba znać pacjenta i dynamikę jego choroby – jest to łatwiejsze w przypadku opieki paliatywnej, gdzie mamy regularny kontakt z chorym, trudne gdy decyzja dotyczy dawno lub wcale niewidzianego chorego. W każdej sytuacji warto zachować duży krytycyzm wobec swoich szacunków. W ostatnich dniach życia chorego zasadny jest pobór płynów w zakresie 0-500 ml/dobę.

W sytuacjach wątpliwych można włączyć płyny w ilości 500-1000 ml/dobę przez 2 -3 dni- ocenić efekt i na tej podstawie podejmować decyzje bardziej długofalowe. W praktyce płyny jako lek na „osłabienie” sprawdzają się niezbyt często.

Jaką drogę podawania wybrać w płynoterapii chorych objętych opieką paliatywną?

W opiece paliatywnej najczęściej korzysta się z podskórnej drogi podawania płynów. Standardowo podaje się w ten sposób 500-1000 ml/dobę. Zalety tej metody są oczywiste: dłuższa „żywotność” i mniejsza awaryjność wkłucia podskórnego niż dożylnego, możliwość obsługi przez przeszkolonego opiekuna, możliwość podawania leków, mniejsza częstotliwość bolesnych nakłuć.

Odmienności w płynoterapii u chorych onkologicznych

U chorych onkologicznych warto w codziennej praktyce pamiętać o dwóch zespołach klinicznych, które mogą prowadzić do zmian także w gospodarce płynami:

• hiperkalcemia – dotyczy nie tylko chorych z nowotworowymi przerzutami do kości – warto sprawdzać kalcemię u chorych onkologicznych – hiperkalcemia może być stosunkowo łatwo odwracalną przyczyną wymiotów, poliurii lub rozmaitych objawów neuropsychiatrycznych;
• niedoczynność kory nadnerczy – może mieć charakter pierwotny lub wtórny – np. w związku z wcześniejszą terapią glikokortykosteroidami; diagnostyka u chorych objętych opieką paliatywną jest praktycznie trudna. Osobiście próbuję czasem włączyć na parę dni 30-60 mg hydrokortyzonu.

Płynoterapia u kresu życia – sytuacje szczególne

Istnieją grupy chorych, u których płynoterapia ma swoją specyfikę:

• chorzy z dusznością w ciężkim stanie ogólnym, krótkim rokowaniem, którzy nie potrafią efektywnie odkrztuszać zalegającej wydzieliny – taki zespół kliniczny każe myśleć o ograniczeniu (czasem do 0) ilości przetaczanych płynów ze względu na narastające ryzyko zalegania wydzieliny i nasilenie duszności;
• chorzy z dokonaną, nieoperacyjną niedrożnością przewodu pokarmowego – w stanach z krótkim rokowaniem, gdy dominującym objawem są uciążliwe wymioty obfitą treścią zastoinową. W przypadkach gdy dostępne metody ograniczania wymiotów (hioscyna, octreotyd, sonda dożołądkowa) są nieskuteczne lub nie mogą być wykorzystane zdarza się, że ostateczną bronią w walce z wymiotami może być zmniejszenie ilości przetaczanych płynów. Istnieje grupa chorych, którzy z takiego postępowania odnoszą wyraźną korzyść i ulgę w cierpieniu. Decyzja o zmniejszeniu (czasem o odstawieniu) płynoterapii musi być poprzedzona wnikliwą obserwacją chorego, z nim uzgodniona i dotyczy okresu ostatnich dni życia;
• chorzy z pierwotnymi lub wtórnymi nowotworami OUN – zwiększone ciśnienie śródczaszkowe u tych chorych wymaga często przedłużonej i obarczonej działaniami niepożądanymi terapii glikokortykosteroidami. Zdarzają się sytuacje, gdy chory z nadciśnieniem śródczaszkowym doświadcza zaburzeń świadomości, przestaje pić. Ograniczenie ilości przetaczanych płynów u takich pacjentów może doprowadzić do poprawy stanu neurologicznego poprzez odwodnienie i w konsekwencji zmniejszenie ciśnienia śródczaszkowego.

Wymienione powyżej sytuacje dotyczą chorych z bardzo zaawansowaną chorobą nowotworową i na pewno nie mogą być traktowane jako model do stosowania w innych okresach życia. Wskazują one na okoliczności, w których należy myśleć o ograniczeniu płynoterapii.

Prowadzenie intensywnej płynoterapii (w tym żywienia pozajelitowego) w okresie ostatnich dni życia chorego objętego opieką paliatywną jest błędem i z dużym prawdopodobieństwem przyczyni się do zwiększenia jego cierpienia poprzez zwiększenie wydzielania w drogach oddechowych i przewodzie pokarmowym.

Umieranie w przebiegu obrzęku płuc jest jednym z gorszych sposobów odchodzenia, czasem może się do niego przyczynić „tylko jedna kroplówka”. Warto o tym pamiętać podczas trudnych i obciążających emocjonalnie rozmów z rodzinami pacjentów w ostatnich dniach życia.

Autor: lek. Leszek Strzelecki, specjalista chorób wewnętrznych, specjalista medycyny paliatywnej Kierownik Poradni Medycyny Paliatywnej przy Hospicjum Miłosierdzia Bożego w Gliwicach

Więcej na stronie: medycyna praktyczna

Źródło: medycyna praktyczna