Jak prowadzić płynoterapię w sepsie i wstrząsie septycznym?

Jak prowadzić płynoterapię w sepsie i wstrząsie septycznym?

Płynoterapia to jeden z niezbędnych elementów postępowania w sepsie i wstrząsie septycznym. Jak ją prowadzić według aktualnie obowiązujących wytycznych?

Spis treści

Sepsa i wstrząs septyczny – definicja

Według obecnie obowiązującej definicji sepsa to zagrażająca życiu dysfunkcja narządów spowodowana nasiloną reakcją organizmu na infekcję. Z kolei wstrząs septyczny to stan w przebiegu sepsy, podczas którego pojawiają się ciężkie zaburzenia krążenia, komórkowe i metaboliczne. Wiążą się one z większym ryzykiem zgonu niż sama obecność sepsy.[1]

Istnieją różne skale oceny pozwalające na szybką identyfikację pacjentów z podejrzeniem sepsy. Obecnie rozpowszechnioną i łatwą w wykorzystaniu jest skala niewydolności narządów związanej z sepsą (SOFA). Zastąpiła ona wcześniej stosowane kryteria zespołu ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (SIRS), które okazały się mało specyficzne.[2] Co ważne, diagnoza sepsy powinna opierać się na kompleksowej ocenie klinicznej, dlatego też wymienionych skali nie można stosować jako jedynych narzędzi oceny.[3]

Jak szybko wprowadzić płynoterapię?

Wczesne rozpoczęcie resuscytacji płynowej utrzymuje przepływ krwi przez tkanki (perfuzję) i zapobiega niedotlenieniu narządów. Wytyczne postępowania w sepsie i wstrząsie septycznym u osób dorosłych „Surviving Sepsis Campaign 2021” (SSC 2021) wskazują,że u pacjentów z oznakami hipoperfuzji lub wstrząsem septycznym płyny należy podać w bolusie w ciągu 3 godzin od rozpoznania. Objętość bolusu to około 30 ml płynu na kilogram masy ciała. Wartość ta wynika z dotychczasowej praktyki klinicznej i danych pochodzących z badań. Objętość bolusu może jednak różnić się między osobami i zawsze powinna uwzględniać sytuację kliniczną oraz charakterystykę pacjenta (w tym między innym wiek, występujące choroby przewlekłe).[2]

W przypadku pacjentów bez oznak hipoperfuzji lub wstrząsu septycznego decyzja o podaniu bolusu powinna być zindywidualizowana. Podobnie wytyczne NICE zawężają konieczność podania płynów w ciągu godziny od rozpoznania tylko u konkretnych grup pacjentów. Znajdują się w nich chorzy z wysokim i średnim ryzykiem ciężkiego przebiegu sepsy, u których obserwuje się podwyższony poziom mleczanów lub spadek ciśnienia tętniczego krwi.[4]

Rodzaj podawanych płynów

Płynami pierwszego wyboru są krystaloidy. Wśród tej grupy płynów korzyść może przynieść zastosowanie zbilansowanych krystaloidów zamiast niezbilansowanego 0,9% roztworu NaCl. Wynika to z potencjalnych działań niepożądanych pojawiających się przy zaburzeniu równowagi sodu i chlorku w organizmie, takich jak kwasica hiperchloremiczna czy uszkodzenie nerek.[2]

Koloidy mają ograniczone zastosowanie w płynoterapii u pacjentów z sepsą lub wstrząsem septycznym. Przy przetaczaniu dużej objętości płynów można rozważyć wdrożenie roztworów albuminy, aby zapobiec przeciążeniu chorego płynami. Płyny te, w porównaniu do krystaloidów, wolniej przechodzą do osocza, dłużej pozostając w łożysku naczyniowym i na dłużej zwiększają jego objętość. W leczeniu sepsy nie powinno stosować się roztworów hydroksyetyloskrobii (HES). Zwiększają one ryzyko konieczności wprowadzenia u pacjenta terapii nerkozastępczej (RRT) oraz zgonu. Nie należy również podawać żelatyny ze względu na możliwość poważnych działań niepożądanych przy jednoczesnym braku wystarczającej ilości dowodów wskazujących na przewagę żelatyny nad krystaloidami.[2],[4]

Jak długo podawać płyny?

W początkowej fazie leczenia sepsy istnieje dużo ryzyko zmniejszenia objętości łożyska naczyniowego i niedotlenienia tkanek. Dlatego też płynoterapia w tym okresie przekłada się na dalsze wyniki leczenia. Wytyczne nie podają jednak konkretnych progów początku i końca płynoterapii. Decyzję o jej długości podejmuje się indywidualnie w zależności od odpowiedzi pacjenta na prowadzone leczenie. Eksperci zwracają uwagę, że im dłużej podaje się płyny pozajelitowo, tym bardziej rośnie zagrożenie przeciążenia organizmu płynami.[5] Po początkowym podaniu bolusu krystaloidów, zapotrzebowanie na płyny trzeba oceniać na bieżąco za pomocą niżej omówionych wskaźników.[2]

Monitorowanie płynoterapii

Ocena odpowiedzi na płynoterapię opiera się na obserwacji wzrostu objętości wyrzutowej serca (SV) i/lub pojemności minutowej serca (CO). Według wytycznych SSC 2021 należy kierować się dynamicznymi parametrami reakcji płyny, których uzupełnieniem są wskaźniki statyczne oraz badanie przedmiotowe pacjenta. Przykłady wykorzystywanych parametrów hemodynamicznych to:

  • test biernego podnoszenia nóg (PRL),
  • ocena objętości wyrzutowej serca (SV),
  • zmiana objętości wyrzutowej serca (SVV),
  • zmiana ciśnienia tętna (PPV),
  • echokardiografia.[2]

Znajomość wartości stężenia mleczanów w surowicy krwi może pomóc w podjęciu decyzji o płynoterapii. Ich wyższy poziom uważa się za marker występującej hipoperfuzji tkanek. Zwykle jednak podwyższone stężenie mleczanów pojawia się w początkowej fazie resuscytacji i zmniejsza się po wdrożeniu działań przeciwwstrząsowych. Z tego względu zawsze powinno się zwracać uwagę na inne możliwe przyczyny zmiany poziomu mleczanów.[2],[5]

Płynoterapia: restrykcyjna, liberalna czy zindywidualizowana?

Istnieje kilka różnych strategii płynoterapii w sepsie i wstrząsie septycznym. Płynoterapia restrykcyjna to podejście polegające na ograniczeniu całkowitej objętości płynów podawanych pacjentowi w celu uniknięcia nadmiernego obciążenia płynami. W liberalnej płynoterapii ilość podawanych płynów jest większa. Jak dotąd nie zgromadzono dowodów, które jednoznacznie wskazywałyby na przewagę strategii restrykcyjnej nad liberalną. Rodzaj i objętość płynów należy dobierać indywidualnie do danego pacjenta, uwzględniając odpowiedź na dotychczasowe płyny i występujące objawy hipoperfuzji.[2],[6],[7]

Podsumowanie – płynoterapia w sepsie i wstrząsie septycznym

Wczesne rozpoczęcie resuscytacji płynowej pomaga przywrócić stabilność hemodynamiczną i zmniejsza występującą hipowolemię. Przy kontynuowaniu płynoterapii decyzję o jej długości i objętości podawanych płynów podejmuje się indywidualnie w oparciu o kontekst kliniczny i obserwowane wskaźniki hemodynamiczne. Płynami pierwszego wyboru w sepsie i wstrząsie septycznym są krystaloidy. Nie powinno się przy tym stosować koloidów takich jak HES czy żelatyna.

Wykaz źródeł

[1] Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801-810

[2] Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med. 2021;47(11):1181-1247

[3] Gajewski P et al.: Interna Szczeklika, Medycyna Praktyczna 2022

[4] NICE guideline [NG51]: Sepsis: recognition, diagnosis and early management. Last updated 13 September 2017

[5] Oczkowski S et al.: Postępowanie w sepsie i wstrząsie septycznym. Praktyczne wskazówki z wytycznych Surviving Sepsis Campaign 2021. Med. Prakt., 2022; 10: 31-42

[6] Li D et al.: Liberal versus conservative fluid therapy in adults and children with sepsis or septic shock. Cochrane Database Syst Rev. 2018;12(12):CD010593. Published 2018 Dec 10

[7] National Heart, Lung, and Blood Institute Prevention and Early Treatment of Acute Lung Injury Clinical Trials Network, Shapiro NI, Douglas IS, et al. Early Restrictive or Liberal Fluid Management for Sepsis-Induced Hypotension. N Engl J Med. 2023;388(6):499-510

Ostatnie wpisy

Najnowszy wpis