Zagrożenia wynikające ze źle prowadzonej płynoterapii

Zbyt duża objętość podanego płynu, nieoptymalny skład elektrolitów, brak zachowanej aseptyki – to tylko kilka możliwych zagrożeń wynikających ze źle prowadzonej płynoterapii. Znając najczęstsze trudności, możemy im zapobiegać i ograniczyć ich powtarzanie. Czym więc może skutkować źle prowadzona płynoterapia?

Spis treści

• Zagrożenia wynikające ze źle prowadzonej płynoterapii
• Jakie są konsekwencje źle prowadzonej płynoterapii?
• Nieodpowiednia objętość podanego płynu
• Zaburzenia gospodarki elektrolitowej
• Skutki podania zbyt dużej ilości sodu
• Zmiany równowagi kwasowo-zasadowej
• Zapalenie żył
• Problemy związane z cewnikiem
• Jak uniknąć błędów na receptach?

Jakie są konsekwencje źle prowadzonej płynoterapii?

Nieprawidłowości w prowadzeniu płynoterapii takie jak np. przeciążenie płynami, czy zakażenia krwi związane z cewnikiem, zwiększają ryzyko rozwoju niebezpiecznych powikłań u pacjenta. Wydłużają tym samym czas pobytu w szpitalu, a co za tym idzie rosną koszty hospitalizacji.[1],[2] W artykule przedstawiono najczęstsze zagrożenia pojawiające się w związku z nieoptymalną płynoterapią.

Nieodpowiednia objętość podanego płynu

Nieodpowiednia objętość podanego płynu może mieć szkodliwe skutki. Jeśli podamy za mało płynów może to doprowadzić to m.in:

• zmniejszenia przepływu krwi,
• niewystarczającej perfuzji narządów,
• niedotlenienia komórek,
• dysfunkcji narządów.[3]

Również zbyt duża objętość podanego płynu infuzyjnego ma niekorzystne efekty. Gdy pacjent zostanie przewodniony może to spowodować np.:

• obrzęk np. płuc,
• zastój żylny,
• pogorszone gojenie ran,
• zaburzenia funkcji nerek.[2],[3]

Należy dążyć więc do tego, by objętość płynów była wystarczająca, ale nie nadmierna. Trzeba pamiętać, że każdy pacjent ma inne zapotrzebowanie na płyny, zależne m.in. od wieku czy diagnozy. W związku z tym płynoterapia by była bezpieczna, musi być indywidualizowana.[2]

Zaburzenia gospodarki elektrolitowej

W kontekście gospodarki elektrolitowej, szczególnie istotne wydaje się zwrócenie uwagi na ilość podawanego sodu i chlorku. Jak wiadomo chlorek sodu zwęża naczynia nerkowe, zmniejszając tym samym współczynnik przesączania kłębuszkowego. Izotoniczne płyny podtrzymujące i zastępcze zawierające w swoim składzie Na⁺, powodują wzrost poziomu sodu powyżej dziennej mediany spożycia tego pierwiastka. Istotne źródło sodu to również 0,9% roztwór NaCl stosowany jako rozcieńczenie podawanych leków. Warto zauważyć, że nie wszystkie leki muszą być przygotowywane w ten sposób – dla części z nich jako rozpuszczalnika można użyć np. roztworu glukozy czy dekstrozy. Informacje wskazujące na rodzaj rozpuszczalnika odpowiedniego dla danego leku, znajdziemy w Charakterystyce Postaci Leku (ChPL) oraz odpowiednich bazach danych np. PubMed.[4]

Skutki podania zbyt dużej ilości sodu

Po wzroście stężenia sodu, całkowita osmolarność wody w organizmie musi zostać przywrócona przez nagromadzenie wolnej wody. Powstaje ona m.in. w wyniku prowadzenia procesów katabolicznych. Nerki ograniczają utratę wody przez zagęszczanie moczu. Wydalanie jest zatem trudniejsze, jeśli nie ma w ciele pacjenta wystarczającej ilości wolnej wody. Trudności te mogą doprowadzić do ostrego uszkodzenia nerek. Z tego powodu należy rozważyć podanie płynów hipotonicznych, które umożliwiają dostarczenie wystarczającej ilości wolnej wody. Zbyt duża ilość sodu prowadzi także m.in. do obrzęków. Dodatni bilans wodno-elektrolitowy zwiększa chorobowość w okresie okołooperacyjnym i ryzyko niekorzystnych skutków dla układu oddechowego np. wydłuża czas trwania wentylacji mechanicznej. Zarówno hipernatremia, jak i hiponatremia skutkują większym ryzykiem powikłań, także tych śmiertelnych. Ważne więc, aby monitorować stężenie elektrolitów u pacjentów poddawanych płynoterapii.[4]

Zmiany równowagi kwasowo-zasadowej

Istnieją trzy zmienne regulujące pH płynów ustrojowych:

• ciśnienie cząstkowe dwutlenku węgla (pCO₂),
• stężenie nielotnych słabych kwasów (A_TOT),
• różnica silnych jonów (SID; ang. strong ion difference), czyli różnica między sumą wszystkich silnych kationów, a sumą wszystkich silnych anionów.

Płyny podawane dożylnie wpływają zarówno na SID jak i A_TOT, skutkiem więc mogą być zmiany pH płynów ustrojowych. Idealny płyn infuzyjny, który przy stałym PCO₂, nie wpłynie na wartość pH, powinien mieć SID in vivo równą wyjściowemu stężeniu HCO₃^– w osoczu pacjenta. Jeżeli SID będzie większe może prowadzić do alkalozy, a jeśli będzie mniejsze – do kwasicy. Aby uniknąć wywołanej płynami kwasicy czy zasadowicy metabolicznej należy stosować odpowiednie dla danego pacjenta zrównoważone roztwory.[2]

Zapalenie żył

Niewłaściwe postępowanie przy prowadzeniu płynoterapii może doprowadzić do zapalenia żył. Objawami tego stanu są m.in. ból, obrzęk, rumień czy widoczna ropa w miejscu wkłucia. W konsekwencji może rozwinąć się zakażenie krwi, wymagające antybiotykoterapii. Zapaleniu żył sprzyjają czynniki ryzyka, takie jak:

• skrajne pH i osmolarności płynów infuzyjnych,
• zbyt szybka infuzja,
• za duża średnica cewnika,
• nieodpowiedni kąt wprowadzenia cewnika,
• niewłaściwa technika aseptyczna,
• wiek pacjenta.[5]

Problemy związane z cewnikiem

Niepoprawne założenie cewnika służącego płynoterapii to kolejne zagrożenie. Wśród problemów związanych bezpośrednio z cewnikiem możemy wymienić:

• niedrożność cewnika,
• uszkodzenie cewnika,
• przemieszczenie cewnika,
• odcewnikowe uszkodzenie skóry np. zaczerwienienie, urazy skóry, krosty.

Wszelkie uszkodzenia cewnika i konieczność jego wymiany na inny, wiążą się z większym ryzykiem powikłań np. powstania krwiaka opłucnej.[5]

Jak uniknąć błędów na receptach?

Aby uniknąć wielu błędów na receptach takich jak np. przepisywanie zbyt dużej objętości płynów lub nadmiernej ilości sodu, należy zadbać o odpowiednie przeszkolenie personelu medycznego. Obecne dane wskazują, że wielu lekarzy nie sprawdza parametrów krwi pacjenta przed rozpoczęciem płynoterapii oraz nie zna szczegółowych charakterystyk obecnych na rynku płynów infuzyjnych. Dostęp do aktualnej wiedzy medycznej pozwoli na zwiększenie świadomości i tym samym uniknięcie wielu zagrożeń.[6],[7]

Wykaz źródeł

[1] Chiu PC et al.: Establish a perioperative check forum for peripheral intravenous access to prevent the occurrence of phlebitis. The Kaohisiung Journal of Medical Sciences. 2015. 31:215-221

[2] Malbrain MLNG et al.: Intravenous fluid therapy in the perioperative and critical care setting: Executive summary of the International Fluid Academy (IFA). Ann. Intensive Care. 2020. 10,64

[3] Fellahi JL et al.: Perioperative hemodynamic optimization: from guidlines to implementation – an experts’ opinion paper. Ann Intensive Care. 2021. 11:58

[4] Van Regenmortel N et al.: Fluid-induced harm in the hospital: look beyond volume and start considering sodium. From physiology towards recommendations for daily practice in hospitalized adults. Ann. Intensive Care. 2021. 11,79

[5] Gorski L et al.: Infusion Therapy Standards of Practice. Infusion Nurses Society. 8th edition. 2021

[6] Gao X et al.: Inappropriate prescribing of intravenous fluid in adult inpatients-a literature review of current practice and research. J Clin Pharm Ther. 2015. 40: 489-495

[7] Kołton R. Wywiad: Niewystarczająca wiedza na temat płynoterapii. Płynoterapia. 1/2022