Odwodnienie i przewodnienie – na co zwrócić uwagę?

Nieoptymalna podaż płynów jest jednym z wiodących problemów płynoterapii pozajelitowej. Jak możemy rozpoznać, że pacjent jest przewodniony lub odwodniony i jakie kroki powinniśmy podjąć?

Spis treści

• Odwodnienie i przewodnienie – na co zwrócić uwagę?
• Odwodnienie
• Czy odwodnienie to  hipowolemia?
• Mechanizmy odwodnienia
• Oznaki odwodnienia
• Jak leczyć odwodnienie?
• Przewodnienie
• Oznaki przeciążenia płynami
• Deresuscytacja
• Podsumowanie

Odwodnienie

Odwodnienie to stan zmniejszonej objętości płynu w organizmie wskutek:

• zmniejszonej podaży płynów,
• nadmiernej ich utraty,
• przesunięciem płynów do tzw. trzeciej przestrzeni.

Może zdarzyć się także, że odwodnienie jest wynikiem kombinacji powyższych składowych.[1]

Czy odwodnienie to  hipowolemia?

Tych terminów nie można stosować zamiennie. Hipowolemia to zmniejszenie objętości płynu zewnątrzkomórkowej, natomiast odwodnienie – zbyt mała całkowita ilość płynów w organizmie. Te 2 stany nie wykluczają się i mogą trwać jednocześnie.[2]

Mechanizmy odwodnienia

Warto przypomnieć, że w zależności od bilansu wodno-elektrolitowego odwodnienie możemy podzielić na:

• hipertoniczne,
• izotoniczne,
• hipotoniczne.[3],[4]

Odwodnienie hipertoniczne

Gdy utrata wody przewyższa straty sodu, mówimy o odwodnieniu hipertonicznym. Taka sytuacja ma miejsce np. w czasie zmniejszonej podaży wody u pacjentów nieprzytomnych.[3]

Odwodnienie izotoniczne

Izotoniczna utrata płynów występuje, gdy woda i sód są tracone w równych porcjach. Dzieje się tak w wyniku  intensywnych wymiotów lub biegunki, czy też krwotoku.[1],[3]

Odwodnienie hipotoniczne

Kiedy utrata sodu przewyższa utratę wody, pacjent doświadcza odwodnienia hipotonicznego. Przyczyną może być na przykład stosowanie diuretyków.[1],[3]

Oznaki odwodnienia

Bardzo ważne jest zwrócenie uwagi na fizyczne objawy odwodnienia, ponieważ nie ma specyficznego testu, który wykryłby je. 

Wyróżniamy 3 stopnie ciężkości odwodnienia. W zależności od objętości utraconych płynów różnią się objawy oraz ich nasilenie.

Tabela 1. Stopnie odwodnienia w zależności od ilości utraconych płynów [5],[6]

W przypadku gdy nie jesteśmy pewni, który stopień dotyczy danego pacjenta, lepiej założyć wyższy. Nie należy się sugerować także wyłącznie pragnieniem lub jego brakiem. Pacjent może jeszcze nie czuć pragnienia lub być zbyt słaby, by komunikować o chęci picia. Także w typie odwodnienia hipotonicznego pacjent może nie czuć konieczności przyjmowania płynów.

Tak jak wyżej wspomniano, nie mamy specyficznego testu określającego poziom czy rodzaj odwodnienia. Ważne jest:

• badanie krwi,
• badanie moczu,
• ocena objawów klinicznych,
• określenie wyjściowej i obecnej masy ciała.

Na podstawie wyników badań laboratoryjnych możemy określić, z jakim typem odwodnienia (hypo-/izo-/hipertonicznym). Może pomóc to w doborze płynu tak, aby nie doprowadzić do przeciążenia elektrolitami.[7]

Jak leczyć odwodnienie?

Kluczowym krokiem jest ustalenie przyczyny odwodnienia. Nie powinno to jednak opóźnić podjęcia płynoterapii w celu nawodnienia pacjenta. Gdy to możliwe, powinniśmy dążyć do uzupełniania płynów doustnie. Jeżeli nie ma takiej opcji lub jest ona niewystarczająca, należy rozważyć możliwość podawania płynów dojelitowo (np. w czasie uporczywych wymiotów poprzez sondę nosowo-żołądkową). Gdy nie jesteśmy w stanie nawodnić pacjenta drogą doustną lub dojelitową, należy podać płyny pozajelitowo. Dobranie rodzaju preparatu, objętości płynów, szybkości infuzji czy drogi podania powinno być indywidualne dla każdego pacjenta na etapie planowania płynoterapii. Kontynuowanie podawania płynów także należy rozważyć personalnie, uwzględniając kontekst kliniczny.[1],[8]

Przewodnienie

Zbyt duża ilość płynów w organizmie może być wynikiem choroby, np. niewydolności nerek czy też sercowo-naczyniowej. Niestety bywa i tak, że wskutek prowadzonej płynoterapii pacjent jest przeciążony płynami. Przeciążenie płynami pacjentów wiąże się ze zwiększonym ryzykiem   powikłań.[9],[10]

Oznaki przeciążenia płynami

Przeciążenie płynami określa się jako min. 10% nagromadzenie płynów w masie ciała. Oblicza się to poprzez podzielenie skumulowanego bilansu płynów w litrach przez wyjściową masę ciała pacjenta w kg i pomnożenie razy  100. Takie nagromadzenie płynów może negatywnie działać na wiele narządów, powodujących ich obrzęk i nie tylko.[11] Przyjrzyjmy się, jak wpływa to na konkretne układy.

1. Układ sercowo-naczyniowy:

• zaburzenia kurczliwości,
• wysięk osierdziowy,
• ↓ objętości wyrzutowej,
• ↓ pojemności minutowej.

2. Wątroba:

• cholestaza,
• upośledzenie aktywności cytochromu P 450,
• przekrwienie wątroby.

3. Układ pokarmowy:

• wodobrzusze,
• obrzęk jelit,
• ↓ kurczliwości jelit,
• ↓ skuteczności żywienia dojelitowego,
• nadciśnienie wewnątrzbrzuszne.

4. Układ nerwowy:

• zaburzenie funkcji poznawczych,
• ↑ ciśnienia środczaszkowego,
• delirium.

5. Układ oddechowy:

• wysięk opłucnowy,
• upośledzona wymiana gazowa,
• ↓ objętości płuc,
• obrzęk płuc.

6. Układ moczowy:

• ↑ nerkowego ciśnienia żylnego,
• mocznica,
• obrzęk śródmiąższowy nerek,
• ↓ przepływ krwi nerkowej.

Prowadząc resuscytację płynową, należy więc unikać akumulacji płynów, a zaraz po jej zakończeniu rozpocząć deeskalację, dążąc do zerowego bilansu płynów.[9],[12]

Deresuscytacja

Chcąc wyrównać gospodarkę wodno-elektrolitową, należy wziąć pod uwagę wszystkie dotychczas podawane płyny. Nie możemy zapomnieć, że część z nich podaje się nie w celu resuscytacji, lecz na przykład jako nośniki dla leków lub żywienie pozajelitowe. Jeżeli to możliwe, należy ograniczyć podawanie płynów. Dodatkowo można zastosować leczenie:

• farmakologiczne (np. diuretyki pętlowe),
• niefarmakologiczne (ultrafiltrację).[9],[12]

Podsumowanie

Zarządzanie płynami, tak by pacjent był odpowiednio nawodniony, ale nie przewodniony może być wyzwaniem. Warto więc monitorować bilans płynów, jakie podaje się pacjentowi, a także mierzyć masę ciała.

Wykaz źródeł

[1] Taylor K, Jones EB. Adult Dehydration. [Updated 2022 Oct 3]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK555956/

[2] Bhave G, Neilson EG. Volume depletion versus dehydration: how understanding the difference can guide therapy. Am J Kidney Dis. 2011 Aug;58(2):302-9. 

[3] Cheuvront SN, Kenefick RW. Dehydration: physiology, assessment, and performance effects. Compr Physiol. 2014 Jan;4(1):257-85.

[4] Powers KS. Dehydration: Isonatremic, Hyponatremic, and Hypernatremic Recognition and Management. Pediatr Rev. 2015; 36 (7): p.274-285. 

[5] The Royal Children’s Hospital Melbourne: Clinical Practice Guidelines – Dehydration. 2020

[6] Sterns RH. Etiology, Clinical Manifestations, and Diagnosis of Volume Depletion in Adults. 2022 [dostęp 19.05.2023]

[7] Cheuvront SN, Kenefick RW. Dehydration: physiology, assessment, and performance effects. Compr Physiol. 2014 Jan;4(1):257-85.

[8] National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health (UK). Diarrhoea and Vomiting Caused by Gastroenteritis: Diagnosis, Assessment and Management in Children Younger than 5 Years. London: RCOG Press; 2009 Apr. (NICE Clinical Guidelines, No. 84.) 5, Fluid management. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK63837/

[9] Claure-Del Granado R, Mehta RL. Fluid overload in the ICU: evaluation and management. BMC Nephrol. 2016 Aug 2;17(1):109.

[10] Silversides, J.A., Major, E., Ferguson, A.J. et al. Conservative fluid management or deresuscitation for patients with sepsis or acute respiratory distress syndrome following the resuscitation phase of critical illness: a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med 43, 155–170 (2017).

[11] Malbrain ML, Marik PE, Witters I, Cordemans C, Kirkpatrick AW, Roberts DJ, Van Regenmortel N. Fluid overload, de-resuscitation, and outcomes in critically ill or injured patients: a systematic review with suggestions for clinical practice. Anaesthesiol Intensive Ther. 2014 Nov-Dec;46(5):361-80.

[12] Malbrain, M.L.N.G., Martin, G. & Ostermann, M. Everything you need to know about deresuscitation. Intensive Care Med. 2022. 48, 1781–1786