Jak wygląda terapia płynowa u noworodków?

Fizjologia noworodków różni się zarówno od dorosłych, jak i starszych dzieci. Z tego powodu chcąc u nich poprowadzić płynoterapię, musimy zwrócić uwagę na nieco inne aspekty niż w przypadku starszych osób. Ile i jakiego rodzaju płyny można podać nowonarodzonemu dziecku?

Spis treści

• Jak wygląda terapia płynowa u noworodków?
• Płynoterapia u noworodków – fizjologia
• O czym świadczą zmiany masy ciała?
• Jakie płyny podajemy noworodkom?
• Czego unikać i na co uważać?
• Hiponatremia i hipernatremia u noworodka a podawanie płynów
• Jaka droga podania jest wskazana dla noworodków?
• Jakie objętości płynów podać?
• Najczęstsze sytuacje wymagające płynoterapii

Płynoterapia u noworodków – fizjologia

U noworodków niezwykle istotna kwestia to kontrola masy ciała. Po porodzie następuje fizjologiczna jej utrata. Prawie u wszystkich noworodków waga zmniejsza się w ciągu pierwszych dni życia, ważne jednak by kontrolować, czy spadek nie jest zbyt duży. Za prawidłową wartość przyjmuje się obniżenie wagi o maksymalnie 10%.[1],[2],[4]

Zmiany w masie ciała noworodków są związane z występującymi u nich 3 fazami:

1. Przeddiuretyczną – pierwszy dzień życia. Charakteryzuje się ona skąpomoczem.
2. Moczopędną i natriuretyczną – 2-3 dzień życia. Zwiększa się wtedy wydalanie moczu i utrata sodu.
3. Podiuretyczną – 4-5 dzień życia. Występuje tu zróżnicowana ilość wydalanego moczu, zależnie od objętości przyjętych płynów.[3]

O czym świadczą zmiany masy ciała?

Przyrost masy ciała w pierwszych dwóch dniach po porodzie w połączeniu z niskim stężeniem sodu u noworodków może wiązać się z nadmiarem płynów w organizmie. Warto także dodać, że jeśli zwiększona masa ciała występuje z obrzękiem lub wodobrzuszem, może to świadczyć o spadku wydolności krążenia. Z kolei nadmierna utrata masy ciała (o >10% w ciągu pierwszych 2-3 dni życia) oraz wysokie stężenie sodu mogą być objawem hipowolemii. Ważne by być wyczulonym na te objawy, gdyż u noworodków trudniej zauważyć zmiany w gospodarce wodno-elektrolitowej niż u dorosłych. Mają one m.in. cieńszą skórę niż dorośli, co jest źródłem dużych strat wody, których można na pierwszy rzut oka nie zauważyć. [3]

Jakie płyny podajemy noworodkom?

Rodzaj płynu infuzyjnego, jaki należy podać noworodkowi zależy od fazy płynoterapii, wskazania oraz stanu klinicznego. Według wytycznych National Institute for Health and Care Excellence (NICE):

1. W przypadku resuscytacji płynowej powinno się podać bezglukozowy krystaloid zawierający sód w zakresie 131-154 mmol/L, w bolusie 10-20 ml/kg w czasie krótszym niż 10 minut.
2. Stosując płynoterapię podtrzymującą, podajemy izotoniczne krystaloidy zawierające sód w zakresie 131-154 mmol/L z 5-10% glukozą u dzieci w wieku powyżej 8 dnia. Jeśli dziecko ma mniej niż 8 dni, należy zmniejszyć ilość sodu oraz zwiększyć stężenie glukozy, biorąc pod uwagę indywidualne zapotrzebowanie dziecka.
3. Redystrybucję prowadzimy izotonicznym krystaloidem zawierającym sód w zakresie 131-154 mmol/L.[4]

Ważne by w trakcie prowadzenia terapii płynami u noworodka kontrolować masę ciała, a także stężenie elektrolitów szczególnie sodu i glukozy.[4]

Czego unikać i na co uważać?

 U noworodków mogą rozwinąć się stany takie jak:

• zespół zaburzeń oddychania,
• aspiracja smółki,
• encefalopatia niedotlenieniowo-niedokrwienna.

W przypadku gdy wystąpią, z podaniem sodu należy zaczekać do pojawienia się diurezy poporodowej z utratą masy ciała.[4]

Ograniczenie ilości płynów do 50-80% potrzeb noworodka należy rozważyć, jeśli istnieje ryzyko zatrzymania wody związane z nadmiernym wydzielaniem hormonu antydiuretycznego (ADH) np. w wyniku wzrostu osmolarności osocza.[4]

Hiponatremia i hipernatremia u noworodka a podawanie płynów

Postępowanie w przypadku hipernatremii, różni się w zależności od dodatkowo występujących objawów. Jeśli nie ma oznak odwodnienia, stosowany płyn izotoniczny należy zamienić na hipotoniczny. Jeśli pojawiają się dodatkowo oznaki odwodnienia takie jak np.:

• zmniejszona liczba stolców,
• utrata masy ciała,
• gorączka,

należy obliczyć deficyt wody (biorąc pod uwagę zapotrzebowanie na płyny noworodka oraz oszacowanie niezauważalnych strat płynów w zakresie 300-400 ml/m²/dobę oraz ilość wydalonego moczu) i uzupełnić go w przeciągu 48 godzin 0,9% roztworem chlorku sodu. Jeżeli po uzupełnieniu płynów zbyt duże stężenie sodu nie zmieni się, można rozważyć zmianę płynu na hipotoniczny. Odwodnienie hipernatremiczne może powodować poważne powikłania takie jak np. ostrą niewydolność nerek czy krwotok śródczaszkowy.[4],[5]

Ważne, by kontrolować tempo spadku stężenia sodu w osoczu. Pomiary najlepiej wykonywać co 4-6 godzin w trakcie pierwszej doby. Nie powinno ono przekraczać 12 mmol/L w ciągu doby. Niewłaściwe leczenie może doprowadzić do obrzęku mózgu, a w konsekwencji śmierci noworodka.[4],[5]

W przypadku ostrej, objawowej hiponatremii, zgodnie z wytycznymi NICE, należy:

• podać bolus 2ml/kg (maksymalnie 100 ml) 2,7% roztworu chlorku sodu w przeciągu 10-15 minut,
• gdy objawy nie ustępują, należy rozważyć podanie kolejno jeszcze dwóch bolusów obu po maksymalnie 100 ml,
• co najmniej raz na godzinę mierzyć stężenie sodu w osoczu, aż do ustąpienia objawów,
• upewnić się, że tempo wzrostu poziomu sodu w osoczu nie przekracza 12 mmol/L na dobę.[4]

Jeśli jednak u noworodka rozwinęła się bezobjawowa hiponatremia, wytyczne NICE mówią by:

• zamienić podawany płyn hipotoniczny na izotoniczny,
• ograniczyć objętość podawanych płynów (np. do zakresu 50-80% zapotrzebowania na płyny w ramach płynoterapii podtrzymującej).[4]

Jaka droga podania jest wskazana dla noworodków?

Noworodki urodzone powyżej 32 tygodnia ciąży mogą otrzymywać płyny dojelitowo, co jest preferowaną drogą podania w stabilnym stanie.[3],[5] Gdy nie można zastosować płynoterapii dojelitowej, możemy rozważyć podanie:

• dożylne obwodowe i centralne,
• doszpikowe.

W przypadku innych dróg podania, takich jak na przykład wlew podskórny, nie ma obecnie wystarczających dowodów, by móc skonstruować jasne wytyczne dla noworodków.[6],[7]

Jakie objętości płynów podać?

Tutaj również objętość płynu infuzyjnego będzie zależała m.in. od fazy płynoterapii. Podczas resuscytacji płynowej podajemy, jak już wcześniej było wspomniane 10-20 ml/kg krystaloidu. W przypadku płynoterapii podtrzymującej zapotrzebowanie na płyny zależy od masy ciała dziecka, jego wieku oraz stanu klinicznego.[4]

Tabela 1 Zalecane ilości płynu infuzyjnego w zależności od masy ciała noworodka i jego wieku[4]

Tutaj również istnieje kilka szczególnych sytuacji, takich jak np. uszkodzenie nerek u noworodka, bądź przekroczenie masy jego ciała powyżej 91 centyla. Wtedy możemy obliczyć zapotrzebowanie na płyny na podstawie powierzchni ciała, zamiast masy ciała i wieku.[4]

Objętość płynu w okresie redystrybucji, należy dostosować indywidualnie do aktualnych potrzeb noworodka.[4]

Najczęstsze sytuacje wymagające płynoterapii

Płynoterapię u noworodków prowadzi się m.in.:

• we wstrząsie septycznym,
• po utracie krwi podczas porodu,
• przed planowaną operacją,
• po wystąpieniu zaburzeń elektrolitowych.[8]

Wykaz źródeł

[1] Yasuhiro M et al.: Determinants of excessive weight loss in breastfed full-term newborns at a baby-friendly hospital: a retrospective cohort study. Int Breastfeed J. 2020; 15:19

[2] Flaherman VJ et al.: Early Weight Loss Nomograms for Exclusively Breastfed Newborns. Pediatrics. 2015. 135(1): e16-e23

[3] Ringer S: Fluid and electrolyte therapy in newborns. UpToDate. 2022 [dostęp 30.05.2023]

[4] NICE: Intravenous fluid therapy in children and young people in hospital [NG29}. Last updated: 2020

[5] Aydin E et al.: Comparasion of oral and intravenous fluid therapy in newborns with hypernatremic dehydration. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine. 2014. 27:5, 491-494

[6] Schwindt E et al.: Intraosseous access in neonates is feasible and safe – An analysis of a prospective nationwide surveilllance study in Germany. Front. Pediatr. 2022. 10

[7] Seal K, Picheca L: Subcutaneous infusions for pediatric patients: guidlines. Ottawa: CADTH: 2017

[8] Grace E et al.: Fluid therapy: Friend or Foe? Clinics in Perinatology. 2020