Sól fizjologiczna – uniwersalny płyn?

Sól fizjologiczna – uniwersalny płyn?

0,9% roztwór NaCl ma w medycynie szereg zastosowań. Dotyczy to także płynoterapii pozajelitowej. Czy w każdej sytuacji można bezpiecznie podać „sól fizjologiczną”?

Spis treści

Sól niefizjologiczna

Na początek warto przypomnieć, że nazywanie 0,9% wodnego roztworu NaCl „solą fizjologiczną” nie jest w stu procentach poprawne. Jednak ze względu na silne zakorzenienie tej nazwy w języku medycznym, będziemy na potrzeby tego tekstu używać określenia „sól fizjologiczna”, mając na myśli 0,9% roztwór NaCl.

Roztwór fizjologiczny powinien mieć ciśnienie osmotyczne i skład jonowy zbliżony do osocza krwi. W porównaniu z osoczem (135-145 mmol/l) sól fizjologiczna ma o około 10% wyższe stężenie kationów sodowych (154 mmol/l). Także w przypadku anionów chlorkowych jest różnica i to o 50% (osocze: 98-107 mmol/l; roztwór 0,9% NaCl: 154 mmol/l). Ogólna osmalarność osiąga 308 mOsm/l, a więc względem ludzkiego osocza (275-295 mOsm/l) taki roztwór jest hiperosmolarny. Warto także popatrzeć na inne parametry 0,9% roztworu NaCl, na przykład wartość SID (strong ion difference), czyli różnicy stężeń silnych jonów. To wynik różnicy między silnymi, tzn. w pełni zdysocjowanymi, kationami a silnymi anionami. Najbardziej fizjologiczne roztwory mają SID pomiędzy 30 a 40 mEq/l, przy czym roztwór „soli fizjologicznej” ma 0.[1],[2] Podawanie dużych objętości roztworów z SID=0 wiążę się ze zwiększonym ryzykiem kwasicy metabolicznej.[3] Jak to rzutuje na stosowanie 0,9% roztworu chlorku sodu w płynoterapii?

Wskazania do stosowania soli fizjologicznej

Sól fizjologiczna ma szereg zastosowań. Roztwór do podania pozajelitowego może służyć do:

  • rozcieńczania i rozpuszczania koncentratów elektrolitów i produktów leczniczych,
  • uzupełniania płynów, a także sodu i chlorków,
  • przepłukiwania w postępowaniu chirurgicznym,
  • sprawdzania aparatury do dializy.[4]

To jednak bardzo ogólne wskazania, dlatego warto się przyjrzeć dokładniej sytuacjom, kiedy taki roztwór można podać,  kiedy należy zachować szczególną ostrożność, a kiedy w ogóle nie powinno się jej podawać.

Rozpuszczalnik leków

Sól fizjologiczna to rozpuszczalnik odpowiedni dla wielu leków. Jednak zawsze przed rozpuszczeniem lub rozcieńczeniem produktu leczniczego, należy sprawdzić kompatybilność obu substancji. Ocena ryzyka przeciążenia sodem, chlorkami, czy w ogóle płynami, to kolejny aspekt, na który warto zwrócić uwagę, stosując jako rozpuszczalnik 0,9% roztwór NaCl. Należy przy tym pamiętać o wliczaniu roztworów stosowanych do podania leków do dziennego bilansu płynów.[4],[5],[6]

Wśród produktów leczniczych, na które należy szczególnie zwrócić uwagę i jeżeli to możliwe, zastosować inny rozpuszczalnik są niesteroidowe leki przeciwzapalne oraz kortykosteroidy. Jednoczesne podawanie ich z roztworem chlorku sodu (zarówno w jednym wlewie, jak i w tym samym czasie) zwiększa ryzyko nadmiaru sodu w organizmie.[4]

Uzupełnianie płynów

Sól fizjologiczna to z pewnością najczęściej stosowany i łatwo dostępny płyn w praktyce klinicznej. Dotyczy to między innymi podawania płynów w celu wyrównania gospodarki wodno-elektrolitowej. Wiele protokołów uwzględnia jej podanie. Wymienienie ich wszystkich byłoby żmudne, dlatego skupmy się bardziej na sytuacjach, gdy nie należy podawać 0,9% roztwór chlorku sodu.

Nie należy go stosować, np. w przypadku przewodnienia organizmu.[4] Do innych sytuacji, w których może być niewskazane jego podanie należą:

  • hipernatremia,
  • hiperchloremia,
  • kwasica metaboliczna,
  • hipokalemia,
  • stany wymagające ograniczenia przyjmowania sodu (np. niewydolność serca, obrzęk płuc, uogólnione obrzęki, ciężka niewydolność nerek).[4]

Istnieje także szereg sytuacji klinicznych, kiedy należy zachować szczególną ostrożność, jeżeli musimy podać roztwór soli fizjologicznej. Przykładami są:

  • zaburzenia czynności nerek,
  • obrzęki ze współwystępującą retencją sodu,
  • leczenie kortykosteroidami lub innymi produktami leczniczymi, które zwiększają ryzyko zatrzymania sodu,
  • zastoinowa niewydolność serca.[4]

Prowadząc płynoterapię pozajelitową, szczególnie długotrwale, należy monitorować równowagę płynowo-elektrolitową między innymi poprzez ogólną ocenę stanu klinicznego pacjenta czy badania laboratoryjne krwi.[4]

Działania niepożądane

Ciężko ustalić częstość występowania działań niepożądanych po podaniu soli fizjologicznej. Na występujące powikłania z pewnością ma wpływ objętość przetaczanego roztworu. Podawanie 0,9 % roztworu chlorku sodu wiąże się z ryzykiem rozwoju zaburzeń elektrolitowych takich jak hipernatremia oraz hiperchloremia. Może się także rozwinąć obrzęk np. płuc.[4],[7] Niewłaściwie prowadzana płynoterapia z użyciem soli fizjologicznej nie tylko wiąże się ze zwiększonym ryzykiem klinicznie istotnych działań niepożądanych, ale także np. wydłużeniem czasu pobytu na oddziale intensywnej terapii w przypadku pacjentów w stanie krytycznym oraz zwiększeniem śmiertelności. Nie oznacza to jednak, że w przypadku pacjentów na OIT nie należy podawać tego płynu, lecz dokładnie przeanalizować rodzaj i objętość płynów, jaką należy przetoczyć choremu.[6] Tam, gdzie możemy podać, np. zrównoważone krystaloidy zamiast soli fizjologicznej, a korzyści jakie osiągnie pacjent są większe, należy rozważyć podanie krystaloidów zrównoważonych.[8]

Co możemy zrobić?

Nadużywanie podawania 0,9% roztworu NaCl jest realnym problemem w płynoterapii pozajelitowej. Wydane w 2013 roku wytyczne National Institute for Health and Care Excellence (NICE) zalecały zmniejszenie stosowania roztworu soli fizjologicznej. Okazało się, że jeżeli położono nacisk na odpowiednią edukację personelu medycznego, spadło zużycie 0,9% roztworu chlorku sodu, a także ogólnej ilości podawanych płynów. Wiązał się z tym także spadek odsetka pacjentów z kwasicą metaboliczną. Z tej perspektywy kluczowe wydaje się nauczanie ustrukturyzowanego podejścia do zarządzania płynami i unikanie rutynowego podawania płynów.[9]

Podsumowanie

Z pewnością w wielu sytuacjach podanie soli fizjologicznej jest interwencją równie skuteczną co podanie innego płynu. Natomiast powinniśmy przestać patrzeć na 0,9% NaCl jako pozbawiony działań niepożądanych, uniwersalny płyn, a także zwrócić uwagę na jego ograniczenia i ryzyko stosowania. To szczególnie ważne w przypadku pacjentów w stanie krytycznym, czy z uszkodzonymi nerkami. Podejmując decyzję o zleceniu płynoterapii, powinniśmy zawsze rozważać wszystkie dostępne produkty, biorąc pod uwagę indywidualne cechy i potrzeby pacjenta, a 0,9% NaCL stosować u pacjentów, u których rzeczywiście istnieje wskazanie do jego stosowania.

Wykaz źródeł

[1] Tubili C: 0.9% saline solution: “physiological” or “unphysiological”?. Mediterr J Nutr Metab. 2009 2, 163–169

[2] Li H, Sun SR, Yap JQ, Chen JH, Qian Q. 0.9% saline is neither normal nor physiological. J Zhejiang Univ Sci B. 2016 Mar;17(3):181-7.

[3] Smuszkiewicz P, Jawień N: Wpływ dożylnych płynów infuzyjnych na równowagę kwasowo-zasadową ustroju”. Chirurgia plastyczna i oparzenia. 2018;6(1):15-20

[4] ChPL: NATRIUM CHLORATUM 0,9% FRESENIUS, 9 mg/ml, roztwór do infuzji. Numer pozwolenia na dopuszczenie do obrotu: R/2510

[5] Liu X, Lu M. Normal saline: Past, present, and future. Science Progress. 2023;106(2).

[6] Zhou FH, Liu C, Mao Z, Ma PL. Normal saline for intravenous fluid therapy in critically ill patients. Chin J Traumatol. 2018 Feb;21(1):11-15.

[7] Astapenko, D, Navratil P, Pouska J et al.: Clinical physiology aspects of chloremia in fluid therapy: a systematic review. Perioper Med. 2020; 9, 40.

[8] Beran A, et al.: Balanced Crystalloids versus Normal Saline in Adults with Sepsis: A Comprehensive Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Med. 2022 Apr 1;11(7):1971.

[9] McDougall M, Guthrie B, Doyle A, Timmins A, Bateson M, Ridley E, Drummond G, Vadiveloo T. Introducing NICE guidelines for intravenous fluid therapy into a district general hospital. BMJ Open Qual. 2022 Feb;11(1)

Ostatnie wpisy

Najnowszy wpis