Badania laboratoryjne w płynoterapii

Badania laboratoryjne w płynoterapii

Badania laboratoryjne to cenne źródło informacji na temat gospodarki wodno-elektrolitowej pacjenta. Kiedy je zlecić oraz jakie parametry ocenić?

Spis treści

Znaczenie badań laboratoryjnych w płynoterapii

Wyniki badań laboratoryjnych to cenne źródło informacji na temat gospodarki wodno-elektrolitowej oraz równowagi kwasowo-zasadowej pacjenta. Wytyczne National Institute for Health and Care Excellence (NICE) dla dorosłych oraz dzieci wskazują badania laboratoryjne jako integralną część prowadzonej płynoterapii pozajelitowej. Uzyskane rezultaty badań laboratoryjnych należy wykorzystywać podczas wszystkich etapów podawania płynów, czyli w ramach:

  • oceny zapotrzebowania pacjenta na płyny,
  • planowania płynoterapii,
  • monitorowania płynoterapii,
  • zakończenia przetaczania płynów.[1],[2]

Parametry laboratoryjne mogą również pomóc w ocenie rodzaju i stopnia zaburzeń elektrolitowych w przypadku płynoterapii dojelitowej lub doustnej (np. w przebiegu odwodnienia).[3]

Jak często oceniać parametry laboratoryjne?

Pacjenci otrzymujący płyny pozajelitowo powinni podlegać regularnej ocenie ilości wody i elektrolitów w organizmie. Na początku płynoterapii należy jej dokonywać co najmniej raz dziennie. U pacjentów dorosłych, u których płyny podaje się w celu uzupełnienia objętości łożyska naczyniowego (np. odwodnionych, w przebiegu sepsy), badania laboratoryjne wykonuje się nawet co kilka godzin.[1],[3],[4] Częstszy ich pomiar konieczny jest także dla populacji pediatrycznej, dla której NICE zaleca ocenę co 12 godzin.[2] Natomiast decyzję o zmniejszeniu częstotliwości wykonywania badań laboratoryjnych można podjąć u pacjentów w stabilnym stanie poddawanych długotrwałej płynoterapii pozajelitowej.[1]

Badania laboratoryjne – różne grupy pacjentów

To, jakie badania laboratoryjne należy zlecić, zależy ściśle od stanu klinicznego pacjenta. Wytyczne NICE zalecają wykonanie morfologii krwi oraz pomiaru stężenia mocznika, kreatyniny i elektrolitów jako standard dla dorosłych.[1] Dla dzieci panel ocenianych parametrów jest szerszy. Oprócz wcześniej wymienionych, należy je poszerzyć o zbadanie poziomu glukozy we krwi oraz elektrolitów w moczu.[2]

U niektórych pacjentów uzasadnione może być wykonanie innych badań. Przykładowo wytyczne postępowania w sepsie i wstrząsie septycznym u osób dorosłych Surviving Sepsis Campaign 2021 wskazują na możliwość pomiaru stężenia mleczanu w surowicy krwi.[4] Wiąże się to z tym, że hipoperfuzja w przebiegu sepsy prowadzi między innymi do beztlenowego metabolizmu glukozy w komórkach krwi. Końcowy produkt takiej przemiany to kwas mlekowy (mleczan), którego stężenie może być podpowiedzią na temat efektywności prowadzonej płynoterapii.[5]

Rodzaje badań laboratoryjnych

Badania laboratoryjne krwi to najczęstsza grupa ocenianych parametrów podczas płynoterapii. W niektórych przypadkach mierzy się również stężenia substancji w innych płynach ustrojowych, np. moczu.[1]

Morfologia

Morfologia krwi dostarcza informacji na temat ilości i jakości składników krwi. Umożliwia to także wykrycie nieprawidłowości związanych z zaburzeniami wodno-elektrolitowymi u danego pacjenta, na przykład:

  • zmniejszona liczba czerwonych krwinek może świadczyć o znaczącej utracie krwi,
  • spadek stężenia hemoglobiny może wystąpić przy przewodnieniu, natomiast wzrost – przy odwodnieniu,
  • wzrost wartości hematokrytu może pojawić się w przebiegu oparzenia i obfitych biegunkach,
  • wzrost liczby białych krwinek może potwierdzić infekcję w obrębie cewnika donaczyniowego.[6]

Mocznik

Zwiększone stężenie mocznika może być oznaką niewydolności nerek, która w przypadku płynoterapii wymaga indywidualnego postępowania.[7] Poziom mocznika wiąże się także z bilansem płynów u pacjenta. Ponad 50% wzrost stężenia mocznika we krwi może świadczyć o hipowolemii.[1]

Kreatynina

Podobnie jak mocznik, kreatynina służy do oceny funkcjonowania nerek. To właśnie one filtrują kreatyninę z krwioobiegu i wydalają ją wraz z moczem. Dlatego też zwiększony poziom tego związku we krwi może występować u pacjentów z niewydolnością nerek, a także być objawem hipowolemii.[1],[7],[8]

Elektrolity

W kontekście płynoterapii wśród najważniejszych elektrolitów wymienić należy sód, potas i chlorki.[1],[2]

Sód

Właściwy poziomu sodu w organizmie to niezbędny warunek do utrzymania równowagi wodno-elektrolitowej organizmu, przewodnictwa nerwowo-mięśniowego oraz ciśnienia krwi.[9] Nieprawidłowości w ilościach sodu można zaobserwować między innymi w przebiegu:

  • odwodnienia,[10]
  • przewodnienia,[11]
  • niewydolności nerek,[12]
  • niewydolności serca.[13]

Warto przypomnieć, że niektóre leki mogą wpływać na gospodarkę sodową w organizmie, co należy wziąć pod uwagę przy planowaniu płynoterapii. Przykładowo diuretyki pętlowe (np. furosemid)i tiazydowe (np. hydrochlorotiazyd) zwiększają wydalanie sodu z organizmu.[14]

Potas

Potas odpowiada za regulację kwasowo-zasadową organizmu oraz funkcjonowanie nerwów i mięśni.[15] Wahania w stężeniu potasu mogą występować u pacjentów:

  • odwodnionych,[16]
  • z niewydolnością nerek.[8],[17]

Analizując wpływ potasu w płynoterapii, ponownie należy wziąć pod uwagę leki moczopędne. Diuretyki zwiększają wydalanie potasu z organizmu, co może skutkować hipokaliemią. Wyjątek to diuretyki oszczędzające potas (np. spironolakton), które mogą spowodować hiperkaliemię.[14]

Chlorki

Jony chlorkowe uczestniczą między innymi w utrzymaniu ciśnienia osmotycznego krwi, regulacji przemieszczenia wody między komórkami oraz pobudzaniu komórek nerwowych i mięśniowych. Nieprawidłowy poziom chlorków we krwi może pojawić się w przypadku:

  • odwodnienia,
  • oparzenia,
  • niewydolności nerek,
  • płynoterapii roztworami o wysokiej zawartości chlorków.[18]

Roztwór 0,9% chlorku sodu to płyn infuzyjny, który w składzie zawiera 154 mmol/l jonów Na+ oraz 154 mmol/l jonów Cl-. Zgodnie z wytycznymi NICE u pacjentów, którym podajemy roztwór NaCl, należy codziennie przez cały okres terapii monitorować stężenie chlorków w surowicy krwi. Zalecenie dotyczy także innych roztworów do infuzji z zawartością chlorków większą niż 120 mmol/l.[1]

Glukoza

Monitorowanie stężenia glukozy we krwi ma szczególne znaczenie dla dzieci, ponieważ są one wrażliwe na wystąpienie hipoglikemii.[2] Ponadto powadzona u nich płynoterapia ma na celu nie tylko utrzymanie nawodnienia i stabilności hemodynamicznej organizmu, tak jak u dorosłych, ale również zapewnienie prawidłowego poziomu glukozy.[19] Z tego względu płyny infuzyjne dla dzieci mogą zawierać w składzie różne ilości glukozy.[2] U dzieci, u których istnieje ryzyko hipoglikemii, wytyczne NICE zalecają pomiar glukozy co najmniej dwa razy dziennie.[2]

Badania laboratoryjne i ich interpretacja

Podstawowe badania laboratoryjne to istotny element nadzorowania płynoterapii. Zakres norm może różnić się w zależności od laboratorium wykonującego badania. Natomiast przy ich interpretacji należy wziąć pod uwagę nie tylko otrzymane wyniki, ale również stan kliniczny pacjenta.[20] Na podstawie badań laboratoryjnych można stwierdzić, czy doszło do zaburzeń wodno-elektrolitowych oraz czy ich leczenie przebiega poprawnie.[1]

Wykaz źródeł

[1] NICE: Intravenous fluid therapy in adults in hospital. Clinical guideline [CG174]. Last updated: 05 May 2017

[2] NICE: Intravenous fluid therapy in children and young people in hospital [NG29}. Last updated: 11 June 2020

[3] Mora-Capín A et al.: Recommendation document on rapid intravenous rehydration in acute gastroenteritis. Anales de Pediatría (English Edition), 2022;96(6):523-535,

[4] Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al.: Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med. 2021;47(11):1181-1247

[5] Suetrong B, Walley KR. Lactic Acidosis in Sepsis: It’s Not All Anaerobic: Implications for Diagnosis and Management. Chest. 2016.149(1):252-61

[6] Dembińska-Kieć A., Naskalski J.W, Solnica B.: Diagnostyka laboratoryjna z elementami biochemii klinicznej, Volumed, Wrocław 1998

[7] Gajewski P et al.: Interna Szczeklika. Medycyna Praktyczna 2022

[8] NICE: Chronic kidney disease: assessment and management [NG203]. Last updated: 24 November 2021

[9] Strazzullo P, Leclercq C: Sodium. Adv Nutr. 2014. 1;5(2):188-90

[10] Cheuvront SN, Kenefick RW: Dehydration: physiology, assessment, and performance effects. Compr Physiol. 2014.4(1):257-85

[11] Claure-Del Granado R, Mehta RL: Fluid overload in the ICU: evaluation and management. BMC Nephrol. 2016. 2;17(1):109

[12] Combs S, Berl T: Dysnatremias in patients with kidney disease. Am J Kidney Dis. 2014.63(2):294-303

[13] Rodriguez M et al.: Hyponatremia in Heart Failure: Pathogenesis and Management. Curr Cardiol Rev. 2019.15(4):252-261

[14] Janiec W.: Kompendium farmakologii. PZWL. Warszawa 2017

[15] Lanham-New SA, Lambert H, Frassetto L: Potassium. Adv Nutr. 2012. 1;3(6):820-1

[16] Castro D, Sharma S. Hypokalemia. [Updated 2023 Mar 18]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. 2023 -. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482465/

[17] Watanabe R: Hyperkalemia in chronic kidney disease. Rev Assoc Med Bras (1992). 2020.13;66Suppl 1(Suppl 1):s31-s36

[18] Astapenko D et al.: Clinical physiology aspects of chloremia in fluid therapy: a systematic review. Perioper Med (Lond). 2020. 10;9(1):40

[19] South Australian Paediatric Clinical Practice Guidelines: Intravenous Fluid (IV) Management in Children, 2021

[20] Haeckel R, Wosniok W, Arzideh F: A plea for intra-laboratory reference limits. Part 1. General considerations and concepts for determination. Clin Chem Lab Med. 2007;45(8):1033-42

Ostatnie wpisy

Najnowszy wpis