Płynoterapia okołooperacyjna u dorosłych cz. 2

Płynoterapia okołooperacyjna u dorosłych cz. 2

Głównym celem płynoterapii śródoperacyjnej jest utrzymanie stabilności hemodynamicznej pacjenta. Z kolei po zabiegu podawanie płynów zapewnia odpowiednie nawodnienie i wspiera regenerację organizmu. Powstaje jednak pytanie: jakie i ile płynów podać?

Spis treści

Płynoterapia okołooperacyjna u dorosłych cz. 1

Poniższy artykuł to kontynuacja tekstu pt. „Płynoterapia okołooperacyjna u dorosłych cz. 1”. W pierwszej części przedstawiono znaczenie podawania płynów w okresie operacyjnym, podano zasady protokołu ERAS oraz omówiono płynoterapię przedoperacyjną. Zachęcamy do zapoznania się:

Płynoterapia okołooperacyjna u dorosłych cz. 1

Płynoterapia śródoperacyjna

Podczas operacji podawanie płynów pozajelitowo ma na celu utrzymanie właściwej perfuzji tkanek. Dzięki temu do narządów dociera dostateczna ilość tlenu i składników odżywczych, co zapewnia ich właściwe funkcjonowanie i zapobiega uszkodzeniom. Na stabilność hemodynamiczną pacjenta podczas operacji wpływają takie czynniki, jak:

  • utrata krwi,
  • temperatura organizmu,
  • parowanie wody z jam ciała,
  • przesunięcia płynowe między przestrzeniami w organizmie,
  • stres fizyczny i psychiczny,
  • podane znieczulenie oraz leki przeciwbólowe.[1]

Ile płynów podać?

W zależności od stanu pacjenta i przebiegu operacji ilość płynów podawanych pozajelitowo różni się. Podane płyny powinny utrzymać prawidłową objętość krwi krążącej (normowolemię) oraz wyrównać powstałe straty.[2] Rutynowo nie powinno stosować się liberalnej strategii płynów (opartej na podawaniu dużej objętości płynów), ani podawać z góry ustalone objętości płynów, nieuwzględniającej faktycznej ich utraty u pacjenta.[3],[4]

Zerowy bilans płynowy (strategia restrykcyjna)

Strategia zerowego bilansu płynowego (zwana również strategią restrykcyjną) polega na uzyskaniu możliwie zerowego bilansu płynów. Oznacza to, że dąży się do uzyskania takiej samej podaży, jak ubytku płynów. Unika się przy tym zbyt dużej podaży wody i sodu, która mogłaby zaburzyć równowagę w organizmie. Z tego względu do utrzymywania odpowiednich parametrów hemodynamicznych u pacjentów z normowolemią w pierwszej kolejności należy wykorzystywać leki wazopresyjne (obkurczające naczynia). Podwyższają one ciśnienie krwi poprzez zwężenie naczyń krwionośnych, bez zwiększenia objętości łożyska naczyniowego.[2],[3]

Podanie roztworów do infuzji może być wskazane w przypadku uzupełniania nadmiernej ilości utraconych płynów, z powodu na przykład krwawienia lub drenażu z jam ciała. Ich ilość powinna być jednak dostosowana do utraty płynowej oraz obserwowanej reakcji pacjenta na płyny.[2],[4]

Płynoterapia ukierunkowana na cel (GDFT)

Płynoterapia ukierunkowana na cel (ang. Goal-Directed Fluid Therapy, GDFT) to jedna ze strategii zarządzania płynoterapią. Polega na dostosowywaniu podaży płynów do ciągle monitorowanych wartości pojemności minutowej serca (CO) i innych podstawowych parametrów hemodynamicznych. Dla każdego pacjenta ustala się przy tym indywidualny cel terapeutyczny.[5] GDFT może przynieść szczególną korzyść u pacjentów poddawanych rozległym zabiegom chirurgicznym, podczas których przewiduje się znaczną utratę krwi lub przesunięcia płynów między przestrzeniami. Można ją również zastosować u osób z dużym ryzykiem operacyjnym (np. ciężką niewydolnością nerek).[2],[4]

Monitorowanie podawania płynów

Standardowo normowolemię u pacjenta monitoruje się za pomocą obserwacji ciśnienia krwi, tętna, a także ośrodkowego ciśnienia żylnego (CVP). Należy jednak zaznaczyć, że podejście to charakteryzuje się małą czułością, przez co może dochodzić do podania zbyt małej lub zbyt dużej ilości płynów.[1],[4]

U pacjentów wymagających dokładnego przewidywania reaktywności płynowej, warto korzystać z oceny dynamicznych wskaźników. Można to zrobić, stosując nieinwazyjne metody pomiaru objętości wyrzutowej (SV) i pojemności minutowej serca (CO), np. analizę konturu fali tętna, ocenę przezprzełykowym czujnikiem Dopplera.[1],[2],[3],[4]

Jakie płyny podać?

Podczas podawania płynów w okresie okołooperacyjnym należy unikać przetaczania dużych ilości 0,9% roztworu chlorku sodu. Zamiast niego powinno się zastosować zbilansowane roztwory krystaloidów (np. płyn Ringera z mleczanami), które zmniejszają ryzyko przeciążenia sodem.[2],[4] W celu uzupełnienia powstałych strat podać można również roztwory koloidów. Ich włączenie jest zasadne, gdy nie ma poprawy po podaniu krystaloidów, a potrzeba jest znacznego zwiększenia objętości łożyska naczyniowego. W ten sposób można ograniczyć całkowitą ilość przetoczonych płynów, minimalizując ryzyko powstania obrzęków.[1],[4],[6]

Płynoterapia pooperacyjna

Płynoterapia pooperacyjna to kluczowy aspekt opieki nad pacjentem chirurgicznym. Zaburzenia w równowadze płynów mogą prowadzić do powikłań, takich jak zaburzenia działania nerek, obrzęk płuc czy upośledzenia gojenia się ran.[7]

Przed rozpoczęciem płynoterapii pooperacyjnej, należy przeanalizować bilans płynów. Powinien on uwzględniać objętość płynów podanych przed i w trakcie operacji, a także ich utratę w okresie okołooperacyjnym. Informacje te umożliwiają zindywidualizowanie zlecanej płynoterapii. Należy wziąć przy tym pod uwagę, że po operacji spora ilość pacjentów będzie miała nadmiar soli i wody w organizmie. Wiąże się to z reakcją stresową organizmu na uraz, co powoduje wzrost wydzielania wazopresyny, katecholamin i aktywację układu RAA. Prowadzi to do utrudnionego odprowadzania wody i sodu przez nerki.[1]

Kiedy zacząć podawać płyny?

Zgodnie z wytycznymi ERAS dąży się do ograniczenia trwania pooperacyjnej niedrożności jelit, między innymi poprzez unikanie przeciążenia płynami pacjenta podczas operacji. Pozwala to u pacjentów z normowolemią i stabilnych hemodynamicznie na jak najszybszy powrót do doustnego podawania płynów. Ich picie jest wskazane już kilka lub kilkanaście godzin po zabiegu. Pozajelitowe przetaczanie płynów ograniczyć należy wyłącznie do sytuacji, gdy pacjent nie może przyjmować ich doustnie lub dojelitowo. W takich przypadkach trzeba jednak ostrożnie podawać płyny, zwracając uwagę na ilość zawartego w nich sodu. Z kolei u pacjentów z prawidłową wolemią, ale hipotensją, rozważyć można zastosowanie leków wazopresyjnych zamiast przetaczania płynów.[1],[2]

Oliguria po operacji

Skąpomocz (oligurię) rozpoznaje się, gdy ilość wydalanego moczu wynosi poniżej 0,5 ml/kg/godz. Co ważne, oliguria u pacjenta po operacji nie musi świadczyć o obecności hipowolemii. Skąpomocz może być spowodowany wspomnianą wcześniej reakcją stresową organizmu na operację. Z tego względu nie powinno się rutynowo wprowadzać płynoterapii lub podawać leków z grupy diuretyków, obserwując tylko i wyłącznie zmniejszoną ilość wydalanego moczu w kilka godzin po zabiegu.

Należy przy tym zaznaczyć, że chociaż oliguria może pojawiać się po operacji, nie powinno się jej ignorować. Może świadczyć między innymi o odwodnieniu lub uszkodzeniu nerek. Potrzebę wdrożenia odpowiedniego leczenia trzeba przeanalizować w kontekście ilości podanych pacjentowi płynów w okresie okołooperacyjnym. Pomocna w tym celu może być bieżąca ocena diurezy oraz stężenia mocznika i sodu w osoczu krwi.[1],[8]

Podsumowanie – płynoterapia okoołoperacyjna u dorosłych

Na płynoterapię okołooperacyjną składa się podawanie płynów przed, w trakcie i po operacji. Obejmuje to dostarczanie płynów doustnie, dojelitowo lub pozajelitowo. Przed operacją kluczowe jest zadbanie o nawodnienie pacjenta i wyrównanie zaburzeń elektrolitowych. Z kolei podczas operacji płynoterapia ma na celu utrzymanie normowolemii, dzięki uzupełnianiu bieżących strat płynów. Po operacji powinno dążyć się do jak najszybszego powrotu do doustnego uzupełniania płynów. Co ważne, oliguria po operacji jest fizjologicznym zjawiskiem i nie musi oznaczać, że pacjent wymaga przetoczenia płynów.

Wykaz źródeł

[1] Powell-Tuck et al.: British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients (GIFTASUP). Updated 7 March 2011

[2] Gustafsson UO et al.: Enhanced Recovery After Surgery Society. Guidelines for perioperative care in elective colonic surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society recommendations. Clin Nutr. 2012;31(6):783-800

[3] Zhu AC, Agarwala A, Bao X. Perioperative Fluid Management in the Enhanced Recovery after Surgery (ERAS) Pathway. Clin Colon Rectal Surg. 2019;32(2):114-120

[4] Joshi PG.: Intraoperative fluid management. UpToDate 2022

[5] Giglio M, Biancofiore G, Corriero A et al. Perioperative goal-directed therapy and postoperative complications in different kind of surgical procedures: an updated meta-analysis. J Anesth Analg Crit Care. 2021;1,26

[6] Rossaint R, Afshari A, Bouillon B et al.: The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: sixth edition. Crit Care. 2023;27, 80

[7] Malbrain MLNG et al.: Intravenous fluid therapy in the perioperative and critical care setting: Executive summary of the International Fluid Academy (IFA). Ann. Intensive Care. 2020;10,64

[8] Lobo D et al.: Basic Concepts of Fluid and Electrolyte Balance. 2013

Ostatnie wpisy

Najnowszy wpis