Płynoterapia w kwasicy ketonowej u osób z cukrzycą

Płynoterapia w kwasicy ketonowej u osób z cukrzycą

Jedną z podstaw leczenia kwasicy ketonowej u pacjentów z cukrzycą jest płynoterapia pozajelitowa. Dzięki niej można wyrównać powstałe zaburzenia w gospodarce elektrolitowej i równowadze kwasowo-zasadowej.

Spis treści

Kwasica ketonowa w cukrzycy

Kwasica ketonowa (ang. diabetic ketoacidosis, DKA) to ostry zespół zaburzeń przemiany węglowodanów, tłuszczy, białek, a także równowagi wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej. Jej charakterystyczną cechą jest występowanie w surowicy krwi lub moczu ciał ketonowych oraz hiperglikemii. To jedno z najczęstszych ostrych powikłań u pacjentów z cukrzycą typu 1. Kwasica ketonowa może jednak występować przy innych typach cukrzycy (np. cukrzycy typu 2) oraz w stanach przebiegających ze zwiększonym zapotrzebowaniem na insulinę (np. w zakażeniach bakteryjnych).[1],[2]

Objawy kwasicy ketonowej

Kwasica ketonowa rozwija się szybko, zwykle w ciągu doby.[2] Pacjenci mogą zgłaszać zróżnicowane objawy. Należą do nich między innymi silne pragnienie, wymioty, ból brzucha oraz zaburzenia świadomości.[1],[2] Z jamy ustnej takich osób może być wyczuwalny delikatny, owocowy zapach (z powodu wydychanego acetonu).

Kwasica ketonowa – badania

Do stwierdzenia kwasicy ketonowej potrzebne jest wykonanie odpowiednich badań laboratoryjnych. Charakteryzuje się ona:

  • obecnością podwyższonego stężenia ciał ketonowych w moczu i surowicy krwi,
  • hiperglikemią,
  • obniżonym stężeniem wodorowęglanów w surowicy krwi,
  • obniżoną wartością pH krwi tętniczej.[1],[2],[3]

Co ważne, u niektórych chorych na cukrzycę, glikemia może pozostać w normie, pomimo występowania kwasicy ketonowej.[1]

Jak powstaje kwasica ketonowa – zmiany wodno-elektrolitowe

Do kwasicy ketonowej dochodzi z powodu braku lub niewystarczającego stężenia insuliny we krwi. Niskie stężenie tego hormonu to sygnał dla organizmu, że musi pozyskać energię z innych źródeł. W takiej sytuacji zwiększa stężenie glukagonu i katecholamin we krwi, co ma na celu nasilenie glukoneogenezy i lipolizy, a w rezultacie zwiększyć stężenie glukozy we krwi. Krążąca we krwi glukoza nie może być jednak wykorzystana przez organizm, ponieważ do transportu glukozy do wnętrza komórek niezbędna jest insulina. Przy jej braku lub zbyt małym stężeniu, proces ten nie zachodzi efektownie. Z czasem pojawia się hiperglikemia. Organizm w celu usunięcia nadmiaru glukozy, zaczyna usuwać ją z moczem, wraz z wodą oraz elektrolitami (potasem, sodem, chlorkami). Poliuria wiąże się ze zmniejszeniem objętości płynu zewnątrzkomórkowego (ECFV) oraz powstaniem zaburzeń elektrolitowych. Z kolei w moczu i krwi pojawiają się charakterystyczne dla kwasicy ketonowej ciała ketonowe, będące produktami metabolizmu tłuszczów.[2],[4]

Ile pacjent traci wody i elektrolitów?

Punktem wyjściowym do korekty zaburzeń wodno-elektrolitowych oraz równowagi kwasowo-zasadowej powinny być badania laboratoryjne krwi i moczu.[1] W przybliżeniu można jednak powiedzieć, że dorosły pacjent traci około:

  • 100 ml wody na kg masy ciała,
  • 3-5 mmol jonów potasu (K+) na kg masy ciała,
  • 7-10 mmol jonów sodu (Na+) na kg masy ciała,
  • 3-5 mmol jonów chlorkowych (Cl-) na kg masy ciała.[3]

Cele płynoterapii w cukrzycowej kwasicy ketonowej

Leczenie kwasicy ketonowej u pacjentów z cukrzycą ma na celu stopniowe, powolne wyrównywanie zaburzeń. Jeden z jej podstawowych elementów to płynoterapia pozajelitowa, przeprowadzana w warunkach szpitalnych. Kluczowe jest dostosowanie składu stosowanych płynów nie tylko do wyjściowego stanu pacjenta, ale także bieżąca modyfikacja w zależności od uzyskiwanych efektów leczenia.[1] Głównym celem przetaczania płynów jest:

  • przywrócenie prawidłowej objętości płynu pozakomórkowego oraz perfuzji tkanek,
  • usunięcie ciał ketonowych,
  • doprowadzenie do równowagi elektrolitowej oraz kwasowo-zasadowej.[3]

W terapii kwasicy ketonowej istotne jest również podawanie insuliny w celu unormowania hiperglikemii, oraz glukozy w zapobieganiu hipoglikemii.[1]

Kwasica ketonowa – jak leczyć płynami?

Podczas terapii kwasicy ketonowej w pierwszym etapie należy skupić się na nawadnianiu pacjenta, a dalej na wyrównaniu niedoborów potasu oraz zmniejszeniu hiperglikemii.[1],[5]

Nawadnianie

Dorosłemu pacjentowi z kwasicą ketonową podaje się dużą ilość płynów pozajelitowo, między 6 a 10 litrów w ciągu 24 lub 48 godzin. Cały czas należy monitorować stabilność hemodynamiczną pacjenta, tak aby nie doprowadzić do przewodnienia lub pogłębienia zaburzeń elektrolitowych.[1] Co ważne, pacjentom we wstrząsie hipowolemicznym powinno się jak najszybciej przetoczyć pierwszą część płynów (ok. 1000 ml), aby unormować objętość wewnątrznaczyniową.[6]

Płynem pierwszego wyboru powinien być izotoniczny krystaloid. Aktualne wytyczne wskazują konkretnie na 0,9% roztwór chlorku sodu.[1,2,4,5] Warto jednak wspomnieć, że istnieją przesłanki, że przetaczanie zbilansowanych krystaloidów (np. płynów wieloelektrolitowych, mleczanu Ringera) może przyspieszyć wyrównywanie kwasicy ketonowej. Ponadto podejrzewa się, że płyny te mogą być bezpieczniejsze, zmniejszając ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, m.in. kwasicy hiperchloremicznej.[6] W wytycznych leczenia kwasicy ketonowej dla dorosłych nie ma jednak zalecenia, aby stosować je zamiast 0,9% NaCl. Wynika to ze zbyt małej ilości dostępnych obecnie dowodów. Joint British Diabetes Societies dopuszcza stosowanie zbilansowanych krystaloidów przy zachowaniu odpowiedniej ostrożności.[3]

Kiedy dołączyć płyn z glukozą?

U pacjentów dorosłych z cukrzycową kwasicą ketonową powinno się regularnie mierzyć poziom glukozy we krwi (co najmniej co godzinę, aż do momentu ustabilizowania stanu pacjenta).[1] Jeśli podczas prowadzenia nawadniania lub insulinoterapii stężenie glukozy obniży się u nich poniżej <13,9 mmol/l, można rozważyć włączenie płynoterapii roztworami glukozy o stężeniu 5% lub 10%.[1],[2],[3]

Kwasica ketonowa a potas

Po wstępnym nawodnieniu i zmniejszeniu hiperglikemii powinno się zwrócić uwagę na stężenie potasu we krwi pacjenta, aby uzupełnić ewentualne niedobory. Należy przy tym pamiętać, że zaburzenia w poziomie potasu ujawniają się w miarę prowadzonej insulinoterapii. Ponadto mogą pogłębiać się po podaniu wodorowęglanu sodu, stosowanego w celu podniesienia pH krwi tętniczej.[1]

Włączenie roztworu chlorku potasu zasadne jest przy hipokalemii wynoszącej ≤5,5 mmol/l. Przy wartościach wyższych zwykle nie ma takiej potrzeby, należy jednak kontrolować stężenie potasu we krwi.[1] Nie normalizuje się od razu jego poziomu, dlatego że na samym początku z powodu niedoboru insuliny i hiperosomolarności osocza, dochodzi w komórkach do naturalnego przesunięcia potasu z płynu wewnątrzkomórkowego do płynu zewnątrzkomórkowego (ECF).[2],[3]

Jony potasu podaje się w formie płynu infuzyjnego. Preparat 15% roztworu chlorku potasu rozcieńcza się (zwykle w 0,9% chlorku sodu), aby uzyskać odpowiednie stężenie jonów potasowych, lub stosuje się gotowe płyny infuzyjne z już rozcieńczonym chlorkiem potasu.[1],[3],[7]

Podsumowanie – płynoterapia a kwasica ketonowa

Kwasica ketonowa to jedno z powikłań pacjentów chorujących na cukrzycę. To groźny stan, który wymaga wdrożenia natychmiastowego leczenia. Podstawą terapii jest płynoterapia, mająca na celu nawodnienie pacjenta oraz wyrównanie powstałych zaburzeń elektrolitowych i równowagi kwasowo-zasadowej. Łączy się ją z podawaniem insuliny lub glukozy, aby ustabilizować gospodarkę węglowodanową. Płynami pierwszego wyboru są krystaloidy, głównie 0,9% roztwór chlorku sodu. W celu wyrównania poziomu potasu stosuje się również roztwór chlorku potasu o odpowiednim stężeniu.

Wykaz źródeł

[1] Gajewski P: Interna Szczeklika. 2023

[2] Hirsch B I, Emmet M: Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state in adults: Clinical features, evaluation, and diagnosis. UpToDate 2022 [dostęp: 22.11.2023]

[3] Joint British Diabetes Societies: The Management of Diabetic Ketoacidosis in Adults. 2023

[4] Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines Expert Committee: Hyperglycemic emergencies in adults. Can J Diabetes. 2018;42(1)(suppl):109–14

[5] Hirsch B I, Emmet M: Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state in adults: Treatment. UpToDate 2022 [dostęp: 22.11.2023]

[6] Alghamdi NA, et al: Saline Compared to Balanced Crystalloid in Patients With Diabetic Ketoacidosis: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Crit Care Explor. 2022;4(1):e0613. Published 2022 Jan 6

[7] ChPL: Kalium chloratum 15% Kabi, 150 mg/ml, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, nr pozwolenia: 17429

Ostatnie wpisy

Najnowszy wpis