Biegunka i wymioty u dorosłych i dzieci – jak uzupełniać płyny?

Biegunka oraz wymioty mogą prowadzić do odwodnienia pacjenta niezależnie od jego wieku. Konieczne staje się wtedy bieżące uzupełnianie płynów drogą doustną. Nie w każdej sytuacji będą one jednak wystarczające. Co wtedy zastosować?

Spis treści

• Biegunka i wymioty u dorosłych i dzieci – jak uzupełniać płyny?
• Wymioty oraz biegunki
• Biegunka – czym się charakteryzuje?
• Patofizjologia biegunki
• Skład elektrolitowy prawidłowego stolca
• Wymioty – czym się charakteryzują?
• Zaburzenia elektrolitowe związane z biegunką i wymiotami
• Biegunka i wymioty – co podać dziecku a co dorosłemu?
• Biegunka ostra i wymioty – płynoterapia
• Biegunka trwała – płynoterapia
• Doustne płyny nawadniające – o czym trzeba pamiętać
• Jak podajemy doustne płyny nawadniające?
• Skład płynu do doustnej terapii nawadniającej
• Kiedy prowadzić dożylną płynoterapię zamiast ORT?

Wymioty oraz biegunki

Wymioty i biegunka mogą być spowodowane różnymi infekcjami, czy też zaburzeniami w działaniu układu pokarmowego. Nieprawidłowości te mogą prowadzić do znacznego zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej organizmu pacjenta. Z tego względu należy odpowiednio wcześnie wprowadzić terapię płynami, jeśli zauważamy u pacjenta objawy odwodnienia.

Biegunka – czym się charakteryzuje?

Biegunkę można zdiagnozować, oceniając między innymi:

• częstotliwość oddawania stolca,
• masę stolca,
• objętość stolca.[1]

Biegunka u dorosłych oznacza oddawanie luźnych lub wodnistych stolców co najmniej trzy razy na dobę. U dzieci natomiast biegunkę diagnozujemy, jeśli oddają one więcej niż zwykle (np. dwa razy więcej) stolców o płynnej lub półpłynnej konsystencji.[1]

Patofizjologia biegunki

Biegunka może wynikać z pojawiających się zaburzeń w obrębie jelita cienkiego lub okrężnicy np. wskutek spożycia toksyn bakteryjnych. Skutkują one niepełnym wchłanianiem wody i elektrolitów ze światła jelita, co w efekcie powoduje rozrzedzenie kału.[1]

Skład elektrolitowy prawidłowego stolca

Wraz z kałem organizm usuwa zbędne substancje oraz produkty przemiany materii. Oprócz tego wydalana jest także woda (około 100 ml) i elektrolity, głównie:

• jony sodu,
• jony potasu,
• wodorowęglany,
• chlorki.[2]

Ważne, by podkreślić, iż ilości elektrolitów traconych w prawidłowym stolcu są niewielkie. W trakcie biegunki ubywa ich jednak znaczenie więcej, dlatego należy zadbać o ich uzupełnienie.[2]

Wymioty – czym się charakteryzują?

Wymioty to złożony odruch prowadzący do wydalenia treści żołądkowej przez usta. Mogą one wynikać m.in. z zaburzeń motoryki przewodu pokarmowego, stosowanych leków lub przeprowadzonych procedur np. intubacji. Pacjenci wymiotujący również są narażeni na odwodnienie. Znajdująca się w żołądku i jelitach treść jest bowiem bogata m.in. w:

• wodę,
• chlorki,
• sód,
• potas,
• wodorowęglany.[3],[4]

Zaburzenia elektrolitowe związane z biegunką i wymiotami

Kiedy pojawi się biegunka czy wymioty, zaburzona zostaje homeostaza organizmu. Zwiększone wydzielanie wody oraz elektrolitów może prowadzić do rozwoju m.in.:

• hipowolemii,
• kwasicy metabolicznej,
• hiponatremii,
• hipokaliemii.

Rzadziej można spotkać się również z hipernatremią czy zasadowicą metaboliczną. Na rozwój hipernatremii narażone są szczególnie osoby, które nie odczuwają pragnienia lub wymagają podania płynów przez inne osoby np. niemowlęta czy osoby chore psychicznie.[2],[3]

Biegunka i wymioty – co podać dziecku a co dorosłemu?

Biegunka oraz wymioty prowadzą do odwodnienia pacjenta, na co w szczególności narażone są dzieci. Wymaga to szybkiej reakcji w postaci podania odpowiednich płynów. To, jaki rodzaj płynoterapii będzie najlepszy w danym przypadku, omówiono poniżej.[5]

Biegunka ostra i wymioty – płynoterapia

Pierwszy krok w przypadku ostrej biegunki oraz wymiotów to ocena stopnia odwodnienia pacjenta (procent utraty masy ciała chorego w stosunku do wyjściowej masy). Jeśli wynosi ono poniżej 10%, należy uznać je za łagodne do umiarkowanego i wprowadzić u pacjenta doustną terapię nawadniającą (Oral Rehydration Therapy; ORT). Gdy stopień odwodnienia pacjenta przekracza 10%, uznaje się je za ciężkie i zaleca wprowadzenie dożylnej płynoterapii izotonicznym krystaloidem. To, jaką objętość płynu podać pacjentowi, zależy m.in. od jego:

• masy ciała,
• wieku,
• strat wody i sodu.[5],[6],[7],[8],[9],[10]

Nie powinno się podawać roztworów hipotonicznych oraz hipertonicznych w fazie resuscytacji płynowej. Po skorygowaniu ciężkiej hipowolemii uzupełnianie płynów można kontynuować dożylnie lub za pomocą ORT.[5],[6],[7]

Biegunka trwała – płynoterapia

W przypadku biegunki trwającej ponad 14 dni, czyli trwałej, pod uwagę, oprócz wymienionych wcześniej czynników, należy wziąć także spadek zdolności trawienia i wchłaniania składników odżywczych z przewodu pokarmowego. Prowadzi to zarówno do odwodnienia pacjenta, jak i jego niedożywienia. Tutaj również, niezależnie do wieku chorego, terapią pierwszego rzutu w przypadku łagodnego i umiarkowanego odwodnienia pozostają doustne roztwory nawadniające.

Różnica natomiast pojawia się w składzie podawanych doustnych roztworów nawadniających zależenie od tego czy pacjent jest niedożywiony, czy nie. ORS (oral rehydration salts) o niskiej osmolarności tj. 245 mOsm/l wskazane są dla pacjentów bez objawów niedożywienia. Z kolei osoby z ostrym niedożywieniem powinny otrzymać ORS o wyższej osmolarności, np. 294 mOsm/L, zawierające mniejsze stężenie glukozy i sodu oraz większe potasu niż w typowym ORS.

W przypadku trwałej biegunki z ciężkim odwodnieniem należy rozważyć podanie dożylnie izotonicznego roztworu krystaloidu.[5],[7],[8],[11]

Doustne płyny nawadniające – o czym trzeba pamiętać

Jak wspominano wcześniej, ORT to preferowana metoda leczenia w przypadku dorosłych i dzieci z łagodnym i umiarkowanym odwodnieniem spowodowanym biegunką. ORS są tak samo skuteczne w tym wypadku jak dożylna płynoterapia, a przy tym wiążą się m.in. z:

• krótszym czasem hospitalizacji,
• niższymi kosztami,
• łatwiejszym podaniem,
• mniejszą liczbą powikłań, np. zapalenia żył.

Doustne płyny nawadniające należy podawać często i w małych ilościach, najlepiej łyżeczką lub przez strzykawkę. W razie problemów z przyjęciem takim sposobem płynów można rozważyć użycie sondy nosowo-żołądkowej. Zbyt duże porcje płynu mogłyby wywołać lub nasilić wymioty.[5],[6],[7]

Jak podajemy doustne płyny nawadniające?

W przypadku odwodnienia łagodnego do umiarkowanego u dzieci i dorosłych, ilość podanych doustnych płynów nawadniających będzie różnić się w zależności od wagi pacjenta.

Tabela 1 Zalecane objętości ORS zależnie od wagi pacjenta.[4],[6],[7]

Dodatkowo należy wziąć pod uwagę bieżące straty i co dwie godziny podawać płyny następująco:

• 1 ml/kg masy ciała na każdy wodnisty lub luźny stolec,
• 2 ml/kg masy ciała na każdy epizod wymiotów.

Ciężkie odwonienie wymaga leczenia dożylnego, jednak po ustabilizowaniu stanu pacjenta, można przejść na ORT. W przypadku doprowadzenia pacjenta do stanu euwolemii ORT kontynuujemy do momentu zakończenia pojawiania się bieżących strat płynów wynikających z biegunki czy wymiotów.[5],[6],[7],[10]

Skład płynu do doustnej terapii nawadniającej

Aby dany ORS można było skutecznie zastosować w trakcie doustnej terapii nawadniającej, w większości przypadków musi on mieć obniżoną osmolarność (<270 mOSm/l). Obecnie WHO zaleca, by ORS miały osmolarność 245 mOsm/l i następujący skład:[5],[7],[8],[9]

Tabela 2 Aktualny standard ORS zalecany przez WHO[12]

Na polskim rynku dostępne są preparaty o takim samym lub zbliżonym składzie.

Kiedy prowadzić dożylną płynoterapię zamiast ORT?

W niektórych przypadkach prowadzenie doustnej terapii nawadniającej jest przeciwwskazane. Do takich sytuacji oprócz ciężkiego odwodnienia zaliczamy również np.:

• niedrożność jelit,
• zaburzenia jelitowe ograniczające wchłanianie płynów np. krótkie jelito,
• trudny stan psychiczny pacjenta,
• ciężkie i uporczywe wymioty.

Jeśli mimo rozpoczęcia ORT, nie jest ona w stanie zapewnić odpowiedniego nawodnienia pacjenta, także należy przejść na dożylną płynoterapię.[6],[7],[10]

Wykaz źródeł

[1] Moore S: Persistent diarrhea in children in resource-limited settings. 2023. UpToDate [dostęp 06.10.2023]

[2] Emmett M, Palmer BF: Acid-base and electrolyte abnormalities with diarrhea. 2022. UpToDate [dostęp 06.10.2023]

[3] Tello L, Pardo M: Fluid and Electrolyte Therapy During Vomiting and Diarrhea, Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice. 2022. Volume 52, Issue 3. Pages 673-688,

[4] Heckroth M et al.: Nausea and Vomiting in 2021: A Comprehensive Update. J Clin Gastroenterol. 2021. 1;55(4):279-299

[5] National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health (UK). Diarrhoea and Vomiting Caused by Gastroenteritis: Diagnosis, Assessment and Management in Children Younger than 5 Years. London: RCOG Press; 2009. (NICE Clinical Guidelines, No. 84.) 5, Fluid management. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK63837/ [dostęp 07.20.2023]

[6] Freedman S: Oral rehydration therapy. 2023. UpToDate [dostęp 07.10.2023]

[7] Canavan A, Arant BS: Diagnosis and management of dehydration in children. Am Fam Physician. 2009. 1;80(7):692-6.

[8] Sokic-Milutinovic A et al.: Diarrhea as a Clinical Challenge: General Practitioner Approach. Dig Dis.2022; 40 (3): 282–289

[9] Ofei SY, Fuchs GJ: Principles and Practice of Oral Rehydration. Curr Gastroenterol Rep. 2019. 21, 67

[10] Aghsaeifard Z, Heidari G, Alizadeh R: Understanding the use of oral rehydration therapy: A narrative review from clinical practice to main recommendations. Health Sci Rep. 2022. 11;5(5):e827.

[11] Moore S: Persistent diarrhea in children in resource-limited settings. 2023. UpToDate [dostęp 08.10.2023]

[12] WHO: Oral rehydration salts. Production of the new ORS. 2006. [dostęp 08.10.2023]