Czy pacjent potrzebuje płynów – wskaźniki reakcji na płyny

Czy pacjent potrzebuje płynów – wskaźniki reakcji na płyny

Zarówno zbyt mała, jak i zbyt duża objętość podanych płynów prowadzi do niebezpiecznych powikłań. Czy stosowane aktualnie wskaźniki reakcji na płyny są wiarygodne?

Spis treści

Dlaczego potrzebujemy badania odpowiedzi na płyny?

Płynoterapia ma wąski indeks terapeutyczny, a więc nietrudno o przedawkowanie czy podanie zbyt małej ilości płynów. Około 1 na 5 pacjentów otrzymujących płynoterapię dożylną cierpi na powikłania z powodu niewłaściwego jej podania. Im cięższy stan pacjenta, tym większe ryzyko, że poniesie on szkodę z powodu przeciążenia lub ograniczenia podaży płynów. Należy więc zwrócić uwagę na optymalizację i indywidualizację płynoterapii.[1],[2]

Jak definiujemy odpowiedź na płyny?

Odpowiedź na płyny definiujemy jako zdolność lewej komory do zwiększenia objętości wyrzutowej (SV) o ok. 15% w odpowiedzi na podanie płynów.[3] Według Marika P. et al. (2009) reaktywność płynowa to wzrost pojemności minutowej serca (CO) o 10% lub więcej po bolusie płynowym. Podanie płynów, według tej pracy, powinno być inicjowane jedynie wtedy, gdy konieczne jest zwiększenie pojemności minutowej serca.[4] Metoda ta jest obecnie uznanym standardem.[2]

Czy ta definicja jest uniwersalna?

U podstaw tego modelu leży mechanizm Starlinga. Zakłada on, że im większa objętość krwi wpływa do serca w fazie rozkurczu, tym większa ilość krwi wypływa w fazie skurczu, czyli zwiększa się objętość wyrzutowa serca. Istnieją możliwe 3 opcje odpowiedzi na szybkie podanie płynów:

  1. Poprawa SV/CO – reakcję na płyny uznaje się dodatnią.
  2. Brak poprawy SV – odpowiedź ujemna. Nie podajemy płynów.
  3. Gdy funkcja lewej komory jest zmniejszona, to odpowiedź SV/CO jest minimalna, mimo zwiększonego napięcia wstępnego. W konsekwencji nie można zastosować powyższej interpretacji w tym przypadku.

Na pojemność minutową serca ma wpływ zarówno obciążenie wstępne, jak i następcze. W przeciwieństwie do krwi płyn infuzyjny zmniejsza obciążenie następcze poprzez hemodylucję (zastąpienie krwi płynem infuzyjnym). Mechanizm Starlinga nie uwzględnia w swoich założeniach tego zjawiska. Istnieją więc sugestie, że model oparty o objętość SV i CO nie jest odpowiedni dla wszystkich chorych do badania ich reakcji na płyny. Szczególna grupa to pacjenci z sepsą. U około 50% z nich dochodzi do uszkodzenia mięśnia sercowego, co zmniejsza czynność lewej komory i może w efekcie powodować trudności z interpretacją zmian SV/CO.[5] Jednak według Międzynarodowych Wytycznych dotyczących leczenia Sepsy z 2021 roku, obecnie sugeruje się stosowanie wskaźników dynamicznych i funkcjonalnych, aby ocenić zapotrzebowanie pacjenta na płyny.[6]

Skąd wiedzieć czy pacjent potrzebuje płynów – wskaźniki reakcji na płyny

Istotna kwestia to nieoddzielanie oceany reaktywności płynów od kontekstu klinicznego. Nie ma potrzeby sprawdzania odpowiedzi na płyny w przypadku, gdy nie występuje ostra niewydolność krążenia (brak objawów hipoperfuzji narządów, takich jak np.: skąpomocz, plamistość skóry czy zwiększenie stężenia mleczanu we krwi).[7] Również gdy pacjent wyraźnie traci płyny, nie należy opóźniać ich podawania.[2] Zgodnie z wytycznymi NICE z 2017 roku wskaźniki sugerujące, że pacjent potrzebuje pilnej resuscytacji płynowej, obejmują np.:

  • skurczowe ciśnienie krwi mniejsze niż 100 mmHg,
  • tętno przekraczające 90 uderzeń na minutę,
  • czas napełniania kapilary dłuższy niż 2 sekundy,
  • częstość oddechów przekraczająca 20 oddechów na minutę,
  • bierne podnoszenie nóg wskazuje na reakcję na płyny.[1]

Po resuscytacji płynami następuje faza, w której nie jest jasne czy powinniśmy kontynuować podawanie płynów. Wtedy pomocne okazują się wskaźniki reakcji na płyny. Możemy je podzielić na 3 główne grupy:

  • statyczne,
  • dynamiczne,
  • funkcjonalne.[2]

Statyczne wskaźniki

Wskaźniki statyczne stosowano przez wiele lat, jednak współcześnie uznaje się je za nieprecyzyjne i mało wiarygodne w przewidywaniu odpowiedzi na płyny. Dodatkowo to metody inwazyjne. Można dzięki nim oszacować obciążenie wstępne, czyli powrót żylny.[8] Najpopularniejszy wskaźnik statyczny to ośrodkowe ciśnienie żylne (CVP). Niskie wartości CVP (<6 mmHg) związane są z większym prawdopodobieństwem odpowiedzi na płyny, a wysokie wartości (>15 mmHg) wskazują na ryzyko przewodnienia. Niestety większość pacjentów ma wartości CVP średnie, więc nie można z tego wskaźnika wyciągnąć zbyt wiele wniosków.[2]

Dynamiczne wskaźniki

Wskaźniki dynamiczne z kolei wykazują dobrą korelację z odpowiedzią pacjenta na podanie płynów. Wykorzystują one zależność między pracą serca a płuc podczas wentylacji mechanicznej. Jeśli komora serca reaguje prawidłowo, to podczas wdechu zwiększa się SV. By ich wiarygodność była jak najwyższa, musi być spełnione kilka warunków:

  • miarowy rytm serca,
  • kontrolowana wentylacja mechaniczna płuc,
  • brak oddechów spontanicznych,
  • zamknięta klatka piersiowa,
  • brak mechanicznych urządzeń wspomagających, które generują zmiany ciśnienia tętniczego krwi,
  • brak nadciśnienia brzusznego.[2]

Przykłady wskaźników dynamicznych to zmiana objętości wyrzutowej (SVV) oraz zmiana ciśnienia tętna (PPV).[9] PPV to najbardziej wiarygodny wskaźnik reaktywności obciążenia wstępnego, jednak ograniczenia (np.: niski stosunek częstości akcji serca do częstości oddechów) sprawiają, że nie może być stosowany w każdym stanie klinicznym.[7]

Funkcjonalne wskaźniki

Funkcjonalne wskaźniki dzielą się na dwie grupy:

  • testy prowokacyjne płynami
  • testy dynamiczne np. biernego podnoszenia nóg (PRL).

Oba wymagają pomiaru osiągniętych efektów np. przez ocenę pojemności minutowej serca przed i po interwencji. Pozwala to zidentyfikować, którzy pacjenci potrzebują płynów, a którzy są przewodnieni.[2]

Testy prowokacyjne

Klasyczna prowokacja płynowa polega na podaniu 200-500 ml płynu infuzyjnego dożylnie i zmierzeniu CO. Trzeba jednak zaznaczyć, że taka ilość podanego płynu jest już terapią samą w sobie i nie można jej wycofać, jeśli okaże się, że roztwór został podany w nadmiarze. Dlatego zaczęto podawać mini-prowokacje płynowe. Różnią się one objętością stosowanych płynów – 100 lub 150 ml płynu podanego w ciągu 60 do 120 s. Zmierzone w odpowiedzi CO, przewiduje wpływ pozostałej części bolusa, zwykle 350-400 ml, na pojemność minutową. Jeden z problemów tej metody to konieczność dokładnego monitorowania zmian CO, ponieważ ze względu na małe obciążenie nie będą one bardzo duże. Również zastanawia fakt, czy wyniki z tak małego testu są wiarygodne. Potwierdzić to pozwolą dalsze badania w tym zakresie, gdyż obecnie są one niejednoznaczne.[7]

Test biernego podnoszenia nóg (PRL)

Wiarygodność testu biernego podnoszenia nóg jest dobrze ugruntowana, zalecają go także wytyczne NICE. PRL polega na przeniesieniu pacjenta z pozycji półleżącej do leżącej i uniesieniu jego nóg pod kątem 45 stopni. Powoduje to przepływ krwi z okolicy trzewnej i nóg, a w efekcie zwiększa obciążenia wstępne serce. Jeśli po 30-90 s pacjent wykazuje oznaki poprawy hemodynamicznej, konieczne może okazać się podanie płynów. Jeśli natomiast pojawi się duszność, powodem może być przeładowanie płynami.[1],[10] Zdecydowana zaleta to odwracalność tej procedury i brak wpływu na obciążenie następcze.[5] Na uwagę zasługuje również fakt, że PRL jest niezależne od wentylacji, częstości akcji serca czy spontanicznych oddechów. Trudno jednak wykonać ten test w trakcie operacji, ze względu na problemy logistyczne.[7]

Podsumowanie

Należy pamiętać, że żaden test ani wskaźnik diagnostyczny nie jest idealny. Ich używanie w praktyce klinicznej jest jednak niezbędne, by uchronić pacjentów przed nieprawidłową objętością podanych płynów. Ważne, by odpowiednio dobrać wskaźnik do stanu pacjenta oraz możliwych warunków do przeprowadzenia testów.

Wykaz źródeł

[1] NICE: Intravenous fluid therapy in adults in hospital. Clinical guideline [CG174]. Last updated:05 May 2017

[2] Rostislav E, Plamen K, Abedinov F: Prediction of fluid responsiveness: a review. Biotechnology & Biotechnological Equipment, 2021, 35:1, 1147-1155

[3] Hasanin A: Fluid responsiveness in acute circulatory failure. J intensive care. 2015, 3, 50

[4] Marik P et al.: Dynamic changes in arterial waveform derived variables and fluid responsiveness in mechanically ventilated patients: a systematic review of the literature. Crit Care Med. 2009, 37(9):2642–2647

[5] Ueyama H, Kiyonaka S: Predicting the Need for Fluid Therapy-Does Fluid Responsiveness Work? J Intensive Care. 2017, 6;5:34

[6] Evans L et al.: Surviving Sepsis Campaign: International Guidlines for Management of Sepsis and Septic Shock. Crit Care Med. 2021, 1:49(11): e1063-e1143

[7] Monnet X, Shi R,Teboul JL: Prediction of fluid responsiveness. What’s new?. Ann. Intensive Care 2022, 12, 46

[8] Musu Met al.: Prediction of fluid responsiveness in ventilated critically ill patients. Journal Of Emergency And Critical Care Medicine, 2020, 4

[9] Cherpanath TGet al: Basic concepts of fluid responsiveness. Neth Heart J. 2013,21(12):530-6 

[10] Monnet X, Teboul JL: Passive leg raising: five rules, not a drop of fluid!. Crit Care 2015, 19(1):18

Ostatnie wpisy

Najnowszy wpis