Deresuscytacja płynowa elementem płynoterapii

Deresuscytacja płynowa elementem płynoterapii

Co jeśli pacjent otrzymał zbyt dużą objętość płynów? Skutki przewodnienia mogą być niebezpieczne, dlatego warto pamiętać o kolejnym etapie płynoterapii, jakim jest deresuscytacja. To kiedy ją rozpocząć i jakich użyć środków, wydaje się być kluczową kwestią.

Spis treści

Deresuscytacja – jak ją definiujemy?

Po etapie resuscytacji, redystrybucji oraz podtrzymania, następuje ostatni, jednak nie mniej ważny etap płynoterapii – deresuscytacja.[1] To celowe, aktywne usuwanie płynów u pacjentów przewodnionych, czyli takich, u których masa ciała wzrosła o co najmniej 10% w stosunku do początkowej masy ciała w wyniku podania płynów. Prowadzimy ją przy pomocy leków oraz terapii nerkozastępczej z ultrafiltracją.[2]

Po co prowadzić deresesuscytację?

Resuscytacja płynowa pomaga przywrócić prawidłową pojemność minutową serca oraz wpływa na utrzymanie optymalnej wartości ciśnienia krwi i perfuzji narządów u pacjentów. U niektórych chorych podane płyny infuzyjne rozprzestrzeniają się w przestrzeni pozakomórkowej i prowadzą do obrzęku oraz przewodnienia. Deresuscytacja pozwala więc zapobiec niekorzystnym konsekwencjom obciążenia pacjenta płynami.[3],[4]

Skutki przewodnienia

Przeciążenie płynami może prowadzić do obrzęku m.in:

  • mózgu,
  • płuc,
  • śródmiąższowego nerek.

Skutkiem są więc liczne powikłania, takie jak: zastoinowa niewydolność serca, opóźnione gojenie ran, zaburzenia czynności jelit czy oddychania.[3]

Kiedy rozpocząć deresuscytację?

Na konieczność rozpoczęcia deresuscytacji wskazują między innymi objawy takie jak:

  • zwiększona masa ciała,
  • niski wskaźnik zapadalności żyły głównej dolnej,
  • niskie wahania ciśnienia tętna,
  • brak reakcji na płyny,
  • wysięk opłucnowy.[2]

Ocena stanu nawodnienia pacjenta – jakie metody zastosować?

Istnieje kilka metod, które pozwalają ocenić obciążenie płynami pacjenta. Warto rozważyć wykonanie np.:

  1. RTG klatki piersiowej. Ukazuje ono radiologiczne objawy przeciążenia płynami takie jak obrzęk śródmiąższowy, wysięk opłucnowy, kardiomegalię.
  2. Badania poziomu peptydów natriuretycznych (BNP). Ich wysokie stężenia mogą wskazywać na konieczność rozpoczęcia deresuscytacji. Warto jednak zaznaczyć, że wysoki poziom BNP jest charakterystyczny także dla stanów takich jak zawał mięśnia sercowego czy zatorowość płucna.
  3. Analizy wektorów bioimpedancji. Pozwala ona na oszacowanie składu masy ciała, w szczególności na ocenę nawodnienia tkanek miękkich. Plusy tej metody to z pewnością niska cena oraz nieinwazyjność.
  4. USG klatki piersiowej. Dzięki badaniu ultrasonograficznym można zauważyć tak zwane linie B, będące markerem obrzęku płuc.
  5. USG średnicy żyły głównej. Prawidłowa średnica żyły głównej dolnej mierzona w odległości 3 cm od prawego przedsionka to 1,5-2,5 cm. Wartość powyżej 2,5 cm sugeruje przeciążenie płynami.[3]

Metody te nie są idealne, ale mogą okazać się bardzo pomocne w podejmowaniu decyzji o rozpoczęciu deresuscytacji. Trzeba zaznaczyć, że nie można opierać się jedynie na ich wynikach bez oceny stanu pacjenta i historii jego choroby. Zawsze należy brać pod uwagę ogólny stan kliniczny pacjenta.[3]

Jak ją prawidłowo poprowadzić?

Cel deresuscytacji to utrzymanie optymalnych wartości, np. ośrodkowego ciśnienia żylnego czy utlenowania, osiągniętych w fazie stabilizacji. By usunąć nadmiar płynów i przywrócić prawidłowe parametry można zastosować środki:

  • farmakologiczne,
  • niefarmakologiczne.[2]

Farmakologiczna deresuscytacja

Jeśli nerki pacjenta funkcjonują prawidłowo, najpierw należy rozpocząć od deresuscytacji farmakologicznej. W tym celu można podać leki takie jak:

  • furosemid,
  • acetazolamid,
  • spironolakton,
  • indapamid.[2]

Wymienione leki moczopędne można stosować w monoterapii lub łączyć ze sobą, pamiętając o ich wpływie na gospodarkę elektrolitową oraz pH.[2] Diuretyki podaje się zarówno w bolusie, jak i w infuzji ciągłej.[3]

W przypadku, gdy poziom albumin spada poniżej 30 g/L lub stężenia białka całkowitego w surowicy wynosi mniej niż 60 g/L rozważyć można podanie 20-25% roztworu hiperonkotycznej albuminy. Roztwór albuminy poprawia skuteczność działań deresuscytacyjnych, jednak trzeba mieć na uwadze, że dowody na jej synergistyczne działanie pochodzą głównie z badań obserwacyjnych i potrzeba więcej danych, by móc odpowiednio personalizować jej użycie w płynoterapii.[5]

Niefarmakologiczna deresuscytacja

Gdy leki moczopędne nie wywołują diurezy prowadzącej do ujemnego bilansu płynów lub nerki pacjenta nie są w stanie efektywnie działać, należy przejść do mechanicznego usuwania płynów np.:

  • powolnej ciągłej ultrafiltracji (SCUF),
  • przerywanej hemodializy (IHD),
  • ciągłej terapii nerkozastępczej (CRRT).[2],[3]

Brakuje jednoznacznych dowodów przemawiających za wyższością jednej metody nad innymi, dlatego należy wybrać odpowiednią, biorąc pod uwagę stan kliniczny pacjenta. Przykładowo CRRT zapewnia wolniejsze usuwanie płynów, co skutkuje lepszą stabilność hemodynamiczną pacjenta.[3]

Kiedy zakończyć deresuscytację?

Zarówno przeciążenie płynami, jak i odwonienie są niebezpiecznym stanem, dlatego trzeba w odpowiednim momencie zakończyć aktywne usuwanie płynów. Pozostaje pytanie, kiedy następuje ten odpowiedni czas? Nie ma jednego charakterystycznego objawu, który wskazywałby na definitywny koniec deresuscytacji. Należy ją przerwać wtedy, gdy założony cel zostanie osiągnięty, a więc parametry (np. ośrodkowe ciśnienie żylne, utlenowanie, pH) powrócą do wartości osiągniętych w fazie stabilizacji. Deresuscytację kończy się również wtedy, gdy pojawia się zagrożenie dla zdrowia pacjenta w wyniku dalszego jej prowadzenia.[2]

Wykaz źródeł

[1] Malbrain MLNG et al.: Principles of fluid management and stewardship in septic shock: it is time to consider the four D’s and the four phases of fluid therapy. Ann. Intensive Care. 2018. 8, 66

[2] Malbrain MLNG et al.: Everything you need to know about deresuscitation. Intensive Care Med. 2022. 48, 1781–1786.

[3] Claure-Del Granado R, Mehta RL: Fluid overload in the ICU: evaluation and management. BMC Nephrol. 2016. 2;17(1):109. 

[4] Silversides JA et al.: Conservative fluid management or deresuscitation for patients with sepsis or acute respiratory distress syndrome following the resuscitation phase of critical illness: a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med. 2017. 43(2), 155-170

[5] Wiedermann CJ: Phases of fluid management and the roles of human albumin solution in perioperative and critically ill patients, Current Medical Research and Opinion. 2020. 36:12, 1961-1973

Ostatnie wpisy

Najnowszy wpis