Goal directed therapy, czyli terapia ukierunkowana na cel

Goal directed therapy, czyli terapia ukierunkowana na cel

Decyzje dotyczące płynoterapii należą do jednych z trudniejszych, jakie na co dzień muszą podejmować klinicyści. Kluczowe wydaje się być określenie nie tylko jakich płynów użyć, ale także jakie objętości podać. Kiedy warto rozważyć wdrożenie płynoterapii ukierunkowanej na cel?

Spis treści

Strategie płynoterapii

Odpowiednie zarządzanie płynami w trakcie hospitalizacji pacjenta zwiększa szanse na jego przeżycie oraz zmniejsza ryzyko rozwoju powikłań czy działań niepożądanych leków. Wybór strategii płynoterapii bywa jednak kwestią dyskusyjną. Nie ma bowiem jednej słusznej opcji dla każdego przypadku klinicznego. Zależnie od sytuacji możemy rozważyć trzy najpopularniejsze możliwości:

  1. Restrykcyjna płynoterapia – minimalizujemy w niej ilość podawanych płynów. Uzupełniamy głównie utracone płyny.
  2. Liberalna płynoterapia – polega na podaniu dużej objętości płynów, obliczonej na podstawie przypuszczalnych strat płynów.
  3. Płynoterapia ukierunkowana na cel – tutaj skupiamy się na podaniu takiej ilości płynów, by móc osiągnąć założone cele, określone przez odpowiednie wskaźniki np. pojemność minutową serca.[1],[2]

Czym jest goal directed therapy?

Terapia ukierunkowana na cel, czyli „goal directed therapy” (GDT) to postępowanie terapeutyczne ukierunkowane na poprawę wyników leczenia, ograniczenie powikłań oraz obniżenie śmiertelności. Cel to poprawa bilansu tlenowego poprzez utrzymanie przepływu krwi i prawidłowej perfuzji tkankowej.[3] Wspomniany skutek można osiągnąć, optymalizując m.in. rodzaj, dawkę oraz czas podawanych leków poprzez monitorowanie parametrów hemodynamicznych np. pojemności minutowej serca.[4]

Zastosowanie „goal directed therapy” w płynoterapii

Strategię GDT stosujemy głównie w przypadku poważnych, inwazyjnych zabiegów chirurgicznych z przewidywaną znaczną utratą krwi. (np. >500 ml) lub przesunięciami płynów.[2] Nie jest jednak, jak dotąd jasne, które grupy pacjentów mogą odnieść największą korzyść. Sugeruje się, że są to chorzy poddawani zabiegom:

  • w obrębie jamy brzusznej,
  • ortopedycznym,
  • neurochirurgicznym.[4]

Potrzeba jednak więcej badań, by móc to szczegółowo określić.

Zalety GDT w płynoterapii

Płynoterapia ukierunkowana na cel może zmniejszyć częstość występowania powikłań po operacji, takich jak np.:

  • zapalenie płuc,
  • infekcja w operowanym miejscu,
  • zaburzenia funkcjonowania nerek,
  • delirium.[4],[5],[6],[7]

GDT w porównaniu z płynoterapią liberalną charakteryzuje się także mniejszym ryzykiem śmierci oraz krótszym pobytem pacjenta w szpitalu. Można zatem stwierdzić, że jest ona korzystniejszym podejściem.[2],[8]

To czy płynoterapia ukierunkowana na cel jest lepsza niż płynoterapia restrykcyjna jest nieco mniej pewne, ze względu na ograniczone dane. W 2019 przeprowadzono metaanalizę porównującą obie strategie. Wynika z niej, że pacjenci poddawani poważnym operacjom niekardiochirurgicznym, u których zastosowano GDT mieli mniejsze ryzyko zgonu w porównaniu z grupą pacjentów poddanych restrykcyjnej płynoterapii. Między obiema badanymi grupami nie wykazano jednak różnic w zakresie ryzyka rozwoju powikłań.[2],[10]

Zasady GDT

Główna zasada „goal directed therapy” to maksymalizacja ilości dostarczanego tlenu do tkanek, bez przeciążania płynami organizmu pacjenta, jednocześnie osiągając mierzalne i optymalne wskaźniki hemodynamiczne. Zgodnie z nią należy uznać, że zmiany parametrów hemodynamicznych odzwierciedlają odpowiedź pacjenta na płynoterapię. Rozpoczynając zatem terapię płynami, należy wiedzieć, do jakich wartości wskaźników dążymy, nie zaś opierać się np. na obliczaniu przypuszczalnych strat płynów.[9]

Parametry monitorowane w trakcie prowadzenia terapii ukierunkowanej na cel

Prowadząc płynoterapię ukierunkowaną na cel, należy stale monitorować wskaźniki między innymi.:

  • pojemność minutową serca (CO),
  • objętość wyrzutową (SV),
  • zmianę objętości wyrzutowej (SVV),
  • zmianę ciśnienia tętna (PPV).[2],[3],[9],[10]

Reguła „5 T”

Saugel et al. (2019) zasugerowali w swoim artykule regułę „5 T”, by lepiej wytłumaczyć zasady prowadzenia „goal directed therapy”. Wyróżniamy zatem:

  1. Target population. Nie wszyscy pacjenci osiągną korzyści z prowadzenia GDT. Trzeba wiedzieć, u których pacjentów może jednak okazać się skuteczna.
  2. Timing of intervention. Płynoterapia ukierunkowana na cel powinna rozpocząć się już przed planowaną operacją, a nie dopiero po jej przeprowadzeniu.
  3. Type of intervention. Częścią GDT powinny być zarówno płyny infuzyjne jak i leki wazopresyjne oraz inotropowo dodatnie.
  4. Target variable. Aby skutecznie prowadzić GDT, należy przede wszystkim monitorować wskaźniki odzwierciedlające przepływ krwi.
  5. Target value. Cel powinien być indywidualnie dobrany dla pacjenta.[11]

Podsumowanie

Płynoterapia ukierunkowana na cel to jedna ze strategii zarządzania płynoterapią. W swoim założeniu polega na osiąganiu mierzalnych efektów w postaci poprawy wybranych wskaźników hemodynamicznych. To czy takie postępowanie będzie korzystne, zależy od sytuacji klinicznej danego pacjenta. Nie jest również jak dotąd jasne, czy GDT to korzystniejsza opcja niż płynoterapia restrykcyjna. Dostępne dane wskazują jednak, że „goal directed therapy” może zmniejszyć ryzyko rozwoju powikłań po operacji oraz co za tym idzie, skrócić czas pobytu pacjenta w szpitalu.

Wykaz źródeł

[1] Yang T et al.: Restricted Versus Liberal Versus Goal-Directed Fluid Therapy for Non-vascular Abdominal Surgery: A Network Meta-Analysis and Systematic Review. Cureus 2023. 15(4): e38238

[2] Joshi G: Intraoperative fluid management. UpToDate 2023

[3] Kucewicz E et al.: Goal directed therapy – prevention of the complications in the early postoperative period. Kardiochirurgia i Torakochirurgia Polska 2011; 8 (3): 374–378

[4] Giglio M et al.:. Perioperative goal-directed therapy and postoperative complications in different kind of surgical procedures: an updated meta-analysis. J Anesth Analg Crit Care 2021. 1, 26

[5] Som A et al.: Goal directed fluid therapy decreases postoperative morbidity but not mortality in major non-cardiac surgery: a meta-analysis and trial sequential analysis of randomized controlled trials. J Anesth 2017. 31, 66–81

[6] Ripollés J et at.:Intraoperative goal directed hemodynamic therapy in noncardiac surgery: a systematic review and meta-analysis, Brazilian Journal of Anesthesiology (English Edition). 2016. Volume 66, Issue 5, Pages 513-528,

[7] Zhao CC et al.: Effect of goal-directed fluid therapy on renal function in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis. Ren Fail. 2022. 44(1):777-789

[8] Bednarczyk JM et al.: Incorporating Dynamic Assessment of Fluid Responsiveness Into Goal-Directed Therapy: A Systematic Review and Meta-Analysis. Crit Care Med. 2017. 45(9):1538-1545.

[9] Kendrick JB et al.: Goal-directed fluid therapy in the perioperative setting. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2019. 35(Suppl 1):S29-S34.

[10] Wrzosek A et al.: Perioperative restrictive versus goal-directed fluid therapy for adults undergoing major non-cardiac surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2019. 12(12):CD012767.

[11] Saugel B, Kouz K, Scheeren TWL: The ‘5 Ts’ of perioperative goal-directed haemodynamic therapy. Br J Anaesth. 2019. 123(2):103-107

Ostatnie wpisy

Najnowszy wpis