Hipotensja we wstrząsie – jak leczyć płynami?

Hipotensja we wstrząsie – jak leczyć płynami?

Wstrząs to stan bezpośredniego zagrożenia życia. Często przebiega ze spadkiem ciśnienia krwi (hipotensją), co może wynikać ze zmiany objętości w łożysku naczyniowym. Odpowiednio prowadzona płynoterapia pomaga przywrócić stabilność hemodynamiczną pacjenta poprzez wzrost objętości w łożysku naczyniowym.

Spis treści

Co to hipotensja? Definicja

Hipotensja to stan obniżonego ciśnienia tętniczego krwi. Inaczej określa się ją jako niedociśnienie tętnicze lub hipotonię, chociaż to drugie określenie nie zawsze jest poprawne. To dlatego, że hipotonia odnosi się do występowania niskiego napięcia mięśniowego, co może, ale nie musi prowadzić do obniżenia ciśnienia krwi. Występowanie hipotensji można stwierdzić przy spadku ciśnienia poniżej ściśle ustalonej normy (niedociśnienie bezwzględne). Pomimo częstości występowania tego zjawiska, brak jednak ścisłych kryteriów. Wartościami pojawiającymi się w literaturze jest:

  • skurczowe ciśnienie krwi poniżej 90 mmHg,
  • średnie ciśnienie tętnicze  poniżej 65 mmHg.

Niedociśnienie może być również względne, kiedy to występuje nagły spadek ciśnienia w stosunku do zwykle występującej wartości u danej osoby.[1],[2],[3],[4]

Przyczyny hipotensji – wstrząs

Wartość ciśnienia tętniczego krwi u człowieka zależy od wielu czynników, co przekłada się na tak samo wiele przyczyn hipotensji. Należy wziąć pod uwagę całościowy stan kliniczny pacjenta i dążyć do ustalenia przyczyny obniżenia ciśnienia krwi.

W warunkach szpitalnych spadki ciśnienia mogą pojawiać się w stanach nagłych u pacjentów we wstrząsie. We wstrząsie brakuje równowagi między zapotrzebowaniem na tlen a jego podażą. Pod względem patofizjologicznym dzieli się go na 4 główne rodzaje:

  • hipowolemiczny,
  • dystrybucyjny (naczyniopochodny),
  • kardiogenny,
  • obturacyjny.

We wstrząsie hipowolemicznym spada całkowita objętości krwi krążącej. Może być wynikiem krwotoku (utrata pełnej krwi), nazywanym też wstrząsem krwotocznym, odwodnienia lub oparzeń (utrata osocza). We wstrząsie dystrybucyjnym poszerzenie naczyń skutkuje zwiększeniem objętości łożyska naczyniowego, co obserwuje się podczas wstrząsu septycznego i neurogennego. Poważne zaburzenia funkcjonowania serca, takie jak ostry zespół wieńcowy, mogą prowadzić do zmniejszenia pojemności minutowej serca (wstrząs kardiogenny). Z kolei gdy pojawia się przeszkoda w naczyniach krwionośnych, zaburza ona dopływ krwi do tkanek i może doprowadzić do wstrząsu obturacyjnego (np. zator płucny).[5],[6],[7]

Hipotensja a leczenie płynami

Główny cel wdrożenia płynoterapii pozajelitowej to przywrócenie właściwej perfuzji krwi przez tkanki, co można osiągnąć między innymi poprzez zwiększenie objętości krwi krążącej. Należy zwrócić uwagę, że hipotensja może świadczyć o hipoperfuzji (niedostatecznym przepływie krwi przez tkanki), ale nie zawsze przebiega ona z obniżonym ciśnieniem krwi. Z tego względu wartość ciśnienia nie może być jedynym wskaźnikiem decydującym o wdrożeniu płynoterapii, ale powinna stanowić jeden z kilku elementów oceny pacjenta.[8]

Dokładny schemat leczenia ściśle zależy od przyczyny wstrząsu, jego zaawansowania i obserwowanych parametrów klinicznych. Płynoterapia zwiększa objętość krwi krążącej, co wykorzystuje się do uzupełnienia płynów w łożysku naczyniowym i podwyższenia ciśnienia krwi. Co ważne, podając płyny, zawsze należy mieć na względzie ich wpływ na gospodarkę wodno-elektrolitową, zwłaszcza przy podaży dużej ilości płynów.

Wstrząs krwotoczny

Przy rozległych krwotokach dochodzi do bardzo szybkiej i dużej utraty krwi, przez co gwałtownie zmniejsza się objętość krwi w łożysku naczyniowym. Takie sytuacje to wynik rozległych urazów i krwawień podczas operacji. W pierwszej linii powinno uzupełniać się straty poprzez transfuzje krwi lub jej składników. Płyny infuzyjne mogą wspomagać lub chwilowo zastępować zmniejszoną objętość krwi, tak aby przywrócić stabilność hemodynamiczną pacjenta.

Opublikowane przez Task Force for Advanced Bleeding Care in Trauma europejskie wytyczne dotyczące postępowania w przypadku pourazowych poważnych krwawień i koagulopatii zalecają u pacjentów z hipotensją prowadzenie płynoterapii krystaloidami, które mogą być zbilansowane (np. płyn Ringera z mleczanami) albo też nie (np. 0,9% chlorek sodu). Jeśli przetaczana objętość płynów jest mniejsza niż 1-1,5 litrów, brak wystarczających dowodów na wyższość roztworów zbilansowanych nad 0,9% chlorkiem sodu. Jednocześnie powinno się ograniczyć leczenie za pomocą koloidów, takich jak dekstrany, żelatyna lub hydroksyetylowanana skrobia (HES) ze względu na ich niekorzystny wpływ na hemostazę. Mają jednak większą zdolność utrzymywania ciśnienia onkotycznego, dlatego mogą być skuteczne w przypadku braku poprawy po podaniu krystaloidów.[9]

Podobnie zgodnie z wytycznymi  postępowania w masywnym krwawieniu okołooperacyjnym, opublikowane przez Europejskie Towarzystwo Anestezjologii należy uzupełniać utracone płyny pozakomórkowe izotonicznymi krystaloidami.[10]

Odwodnienie

Preferowana droga uzupełnienia płynów przy odwodnieniu to droga doustna, dalej dojelitowa i na końcu pozajelitowa. W ciężkim odwodnieniu przebiegającym z objawami wstrząsu pojawia się konieczność podania ich właśnie pozajelitowo. Takie sytuacje zdarzają się najczęściej wśród małych dzieci ze względu na ich brak samodzielności w przyjmowaniu płynów, a także wyższe tempo metabolizmu.[11]

W przypadku ciężkiego odwodnienia w doraźnej resuscytacji objętościowej u pacjentów pediatrycznych podaje się bolus izotonicznego krystaloidu – 0,9% chlorek sodu. W leczeniu uzupełniającym płynami pierwszego wyboru powinny być krystaloidy, których skład należy dobrać w zależności od aktualnego stanu gospodarki elektrolitowej pacjenta. Postępowanie będzie różnić się w zależności od charakteru odwodnienia:

  • odwodnienie hipertoniczne (utrata głównie wody),
  • odwodnienie izotoniczne (równa utrata wody i elektrolitów),
  • odwodnienie hipotoniczne (utrata głównie elektrolitów).

Wśród możliwych do wprowadzenia płynów znajdują się między innymi 0,9% chlorek sodu, 5% glukoza, płyny wieloelektrolitowe, 0,9% chlorek sodu z 5% glukozą.[5],[12],[13]

Sepsa i wstrząs septyczny

Wytyczne postępowania w sepsie i wstrząsie septycznym „Surviving Sepsis Campaign 2021” podkreślają, że podstawą leczenia sepsy jest wdrożenie właściwej resuscytacji płynowej (pierwsza faza płynoterapii). Po początkowym przetoczeniu płynów, dalsze ich podawanie powinno nastąpić na podstawie występowania u pacjenta objawów hipoperfuzji. Jako płyny pierwszego rzutu wytyczne zalecają krystaloidy, wskazując na możliwą korzyść z zastosowania zbilansowanych krystaloidów. Takie roztwory zmniejszają ryzyko działań niepożądanych w postaci zaburzeń elektrolitowych (np. kwasicy metabolicznej) w porównaniu z 0,9% chlorkiem sodu. Dodatkiem do przetaczanych krystaloidów mogą być roztwory albumin u pacjentów wymagających przetoczenia dużej objętości płynów. Na ten moment w płynoterapii w sepsie i wstrząsie septycznym nie zaleca się zastosowania roztworów HES i żelatyny.[8],[14]

Hipotensja we wstrząsie a płynoterapia – podsumowanie

U pacjentów we wstrząsie może, ale nie musi, pojawić się hipotensja, będąca jednym ze wskaźników do wdrożenia płynoterapii. Jej włączenie ma na celu przywrócenie stabilności hemodynamicznej poprzez zwiększenie objętości krwi krążącej w łożysku naczyniowym. Rodzaj płynów, ich ilość oraz częstość podania zależą bezpośrednio od przyczyny wstrząsu oraz stanu pacjenta, dlatego za każdym razem niezbędna jest indywidualna ocena. Warto przy tym zwrócić uwagę na konieczność monitorowania stanu gospodarki elektrolitowej oraz objętości podawanych płynów, tak aby nie doprowadzić do przeciążenia płynami.

Wykaz źródeł

[1] Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, Bellomo R, Bernard GR, Chiche JD, Coopersmith CM, Hotchkiss RS, Levy MM, Marshall JC, Martin GS, Opal SM, Rubenfeld GD, van der Poll T, Vincent JL, Angus DC. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016 Feb 23;315(8):801-10

[2] Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension [published correction appears in Eur Heart J. 2019 Feb 1;40(5):475]. Eur Heart J. 2018;39(33):3021-3104

[3] Sharma S, Hashmi MF, Bhattacharya PT. Hypotension. [Updated 2023 Feb 19]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499961/

[4] Mikkelsen E. M, Gaieski F. D: Evaluation of and initial approach to the adult patient with undifferentiated hypotension and shock. UpToDate 2023 [dostęp: 21.04.2023]

[5] Gajewski P. et al.: Interna Szczeklika, Medycyna Praktyczna 2022

[6] Haseer Koya H, Paul M. Shock. [Updated 2022 Jul 25]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK531492/

[7] Standl T, Annecke T, Cascorbi I, Heller AR, Sabashnikov A, Teske W. The Nomenclature, Definition and Distinction of Types of Shock. Dtsch Arztebl Int. 2018;115(45):757-768

[8] Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med. 2021;47(11):1181-1247

[9] Rossaint, R., Afshari, A., Bouillon, B. et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: sixth edition. Crit Care 27, 80 (2023)

[10] Kietaibl S, Ahmed A, Afshari A, et al. Management of severe peri-operative bleeding: Guidelines from the European Society of Anaesthesiology and Intensive Care: Second update 2022. Eur J Anaesthesiol. 2023;40(4):226-304

[11] Vega RM, Avva U. Pediatric Dehydration. [Updated 2022 Aug 1]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK436022/

[12] NICE Clinical guideline [CG84]: Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis in under 5s: diagnosis and management [Updatde: 2022]

[13] Mandel J, Palevsky M P: Treatment of severe hypovolemia or hypovolemic shock in adults. UpToDate 2022 [dostęp: 21.04.2023]

[14] Oczkowski S., Alshamsi F., Belley-Cote E., Centofanti J.E., Moller M.H., Nunnaly M.E., Alhazzani W.: Postępowanie w sepsie i wstrząsie septycznym. Praktyczne wskazówki z wytycznych Surviving Sepsis Campaign 2021. Med. Prakt., 2022; 10: 31-42

Ostatnie wpisy

Najnowszy wpis