Na pytania dotyczące płynoterapii u pacjenta dializowanego odpowiedział prof. Tomasz Stompór.

70-letni pacjent przyjęty na oddział internistyczny z powodu podejrzenia bakteryjnego zapalenia płuc. Obciążony przewlekłą chorobą nerek, dializowany, z nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą typu 2 i niewydolnością serca po zawale mięśnia sercowego (NYHA II, CCS II). Nie przyjmuje płynów i pokarmów drogą doustną ze względu na osłabienie i stan ogólny. Jak powinna wyglądać płynoterapia u takiego pacjenta?

Nie ma tu żadnych wytycznych. Podobnie jak w przypadku pytania 2: zawsze boimy się potasu i przewodnienia, więc możemy podawać płyny wieloelektrolitowe i 0,9% NaCl do momentu, kiedy klinicznie uznamy pacjenta za optymalnie nawodnionego (kierując się m. in. ciśnieniem tętniczym). Dużo zależy od tego, czy jest to pacjent z anurią czy z diurezą resztkową. Boimy się potasu i przewodnienia, więc powinniśmy być bardzo ostrożni (zwłaszcza u pacjentów z anurią) – z drugiej strony, mając dostęp do HD (hemodializ) poradzimy sobie z problemami pod warunkiem dobrego monitorowania klinicznego i kontroli elektrolitów. Postępowanie standardowe – resuscytacja płynowa u chorego z długotrwałą anurią z powodu schyłkowej niewydolności nerek często w krótkim czasie prowadzi do przewodnienia.

Pacjent dializowany przygotowywany do planowego zabiegu operacyjnego – kiedy zaplanować dializę (przed zabiegiem czy po nim) i czym się kierować, stosując płyny dożylne w okresie okołooperacyjnym?

Lepiej dobę przed zabiegiem, później doba zabiegu i kolejna doba – kolejna HD. Odpowiedź na to pytanie zależy do tego, jaki zabieg, czy z przetoczeniem krwi czy bez, czy pacjent jest w anurii czy ma tak zwaną diurezę resztkową. Warto zapytać chirurga, czy heparyna do dializy jest dla niego problemem z punktu widzenia hemostazy oraz kiedy można ją podać po zabiegu (do kolejnej HD). Niekiedy przed transplantacją pacjent z HD wprost jedzie na salę operacyjną – a przeszczepienie nerki nie jest „małym zabiegiem”. Anestezjolodzy – słusznie – lubią mieć pacjenta z prawidłowym potasem do znieczulenia, więc przerwa pomiędzy planową HD i planowym zabiegiem nie może być zbyt długa. U pacjenta, który nie oddaje moczu podajemy płyny w objętości równej perspiracji + utratom zabiegowym. Pacjentowi dializowanemu najbardziej zagraża przewodnienie i potas (kontekst przetoczeń krwi!), dlatego zawsze z płynami należy uważać.

Leczenie kwasicy metabolicznej u pacjenta dializowanego – kiedy powinniśmy zastosować NaHCO3?

U pacjenta dializowanego przewlekle nie ma żadnych powodów do zastosowania NaHCO3 – mamy optymalny, błyskawiczny i bezpieczny sposób odkwaszania, jakim jest dializa.

Na pytania odpowiedział:

prof. Tomasz Stompór

Kierownik Katedry Chorób Wewnętrznych oraz Kliniki Nefrologii, Hipertensjologii i Chorób Wewnętrznych Wydział Lekarski, Collegium Medicum, Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie

Więcej na stronie:  medycyna praktyczna

Źródło: medycyna praktyczna