Jak wygląda resuscytacja płynowa u pacjentów z oparzeniami?

Jak wygląda resuscytacja płynowa u pacjentów z oparzeniami?

Już w pierwszych godzinach po ciężkim oparzeniu w organizmie dochodzi do ogólnoustrojowej reakcji prowadzącej do zagrażającego życiu wstrząsu oparzeniowego. Z tego powodu właściwie i sprawnie przeprowadzona resuscytacja płynowa jest szczególnie istotnym elementem leczenia pacjentów z ciężkimi oparzeniami.

Spis treści

Klasyfikacja oparzeń

Do oparzenia skóry i innych tkanek może dojść w wyniku ich kontaktu z wysoką temperaturą, środkami chemicznymi, promieniowaniem lub elektrycznością.[1] W zależności od zaawansowania zmian, oparzenia klasyfikuje się jako:

  • oparzenia I stopnia – przy których występuje jedynie zaczerwienienie skóry, a samo oparzenie goi się szybko i nie zostawia blizn;
  • oparzenia II stopnia powierzchowne – charakteryzujące się występowaniem zaczerwienienia i pęcherzy, których gojenie trwa dłużej i może pozostawiać małe blizny;
  • oparzenia II stopnia głębokie – obejmujące naskórek i skórę właściwą, których cechą jest występowanie pęcherzy o białym, niedokrwionym podłożu, gojących się kilka tygodni i pozostawiających blizny;
  • oparzenia III stopnia – prowadzące do powstania nekrozy na całej grubości skóry, która może przybrać biały, szary bądź brązowy kolor. W przypadku tych oparzeń u pacjenta nie występuje uczucie bólu, gdyż dochodzi do zniszczenia receptorów bólu, a leczenie wymaga chirurgicznego usunięcia martwicy i przeszczepu skóry.[2],[3]

Odpowiedź organizmu na oparzenie zależy od wielu czynników, między innymi:

  • wieku pacjenta,
  • czasu trwania kontaktu z czynnikiem uszkadzającym,
  • całkowitej powierzchni oparzenia (ang. Total Burn Surface Area – TBSA),
  • jego głębokości,
  • wystąpienia oparzeń wewnętrznych,
  • czasu od wypadku do wdrożenia leczenia.[4],[5]

Oparzenie zazwyczaj uznaje się jako ciężkie, kiedy powierzchnia oparzenia II i III stopnia przekracza 10% TBSA u dzieci i 15% TBSA u dorosłych. W zależności od indywidualnej oceny klinicznej pacjenta zdarza się jednak, że oparzenie mniejszej powierzchni może być klasyfikowane jako ciężkie.[6]

Zapotrzebowanie na płyny pacjentów z oparzeniami

W wyniku ciężkiego oparzenia w organizmie zachodzą gwałtowne zmiany: zwiększa się przepuszczalność naczyń kapilarnych oraz uwalniane są czynniki zapalne i osłabiające siłę skurczu mięśnia sercowego. Utrata płynów z przestrzeni naczyniowej prowadzi do wystąpienia hipowolemii i może przyczynić się do niedokrwienia obwodowego i narządów, co wiąże się z centralizacją krążenia. W konsekwencji może rozwinąć się wstrząs oparzeniowy (hipowolemiczny). W związku z tym konieczne jest szybkie wprowadzenie płynoterapii, aby utrzymać wypełnienie łożyska naczyń i prawidłową perfuzję narządów.[1],[3]

Po wstępnej ocenie chorego resuscytacja płynowa oraz terapia przeciwobrzękowa są najważniejszymi elementami leczenia w ciągu pierwszych 24-48 godzin od oparzenia.[7] Niezależnie od stosowanego protokołu resuscytacji, ilość płynów podanych pacjentowi powinna zależeć od wagi pacjenta oraz wielkości oparzenia, którą można wyliczyć, stosując jedną z następujących metod:

  • Reguła dziewiątek Wallace’a –według której powierzchnia głowy i każdej kończyny górnej stanowi po 9% TBSA, powierzchnia przednia tułowia, tylna tułowia oraz każdej kończyny dolnej po 18% TBSA, a ostatni 1% stanowi krocze (metoda ta nie jest stosowana u dzieci),
  • Reguła piątek – zakłada, że powierzchnia każdej kończyny stanowi 10% TBSA, a powierzchnia głowy, przedniej powierzchni tułowia i tylnej powierzchni tułowia po 20% TBSA (stosowana głównie u niemowląt),
  • Tablica Lunda i Browdera –która podaje konkretne wartości procentowe TBSA powierzchni danych części ciała w poszczególnych grupach wiekowych,
  • Reguła dłoni – zakłada, że powierzchnia dłoni oparzonego stanowi 1% TBSA, a wielkość oparzenia ocenia się jako wielokrotność powierzchni dłoni.[2]

W zależności od rekomendacji zaleca się rozpoczęcie resuscytacji płynowej, gdy powierzchnia oparzenia (biorąc pod uwagę oparzenia II-go i III-go stopnia) przekracza 15% TBSA u dorosłych i 10% TBSA u dzieci, jednak może być także wprowadzona przy mniejszych oparzeniach, biorąc pod uwagę ogólny stan poszkodowanego.[2]

Celem resuscytacji płynowej jest doprowadzenie do właściwego nawodnienia organizmu, co stwierdza się poprzez uzyskanie diurezy godzinowej większej niż 0,5 mL/kg u osoby dorosłej oraz równej lub większej niż 1–2 mL/kg u dzieci.[2] Dodatkowo powinno się monitorować parametry życiowe pacjenta takie jak ciśnienie skurczowe, stan świadomości, tętno czy niedobór zasad.[8]

Jakie płyny przetaczamy u pacjentów z oparzeniami?

Jako płyny w trakcie resuscytacji płynowej pacjentów z oparzeniami można podawać krystaloidy lub koloidy. Nie istnieją na ten moment przesłanki, które sugerowałyby wyższość koloidów nad krystaloidami, a stosowanie roztworów hydroksyetylowanej skrobi może wręcz wiązać się ze zwiększoną śmiertelnością.[9] Zaleca się stosowanie izotonicznych krystaloidów, takich jak mleczan Ringera.[2]

Ze względu na większe ryzyko hipoglikemii związane z mniejszą rezerwą glikogenu w organizmie, u dzieci zaleca się dodatkowe podanie płynów podtrzymujących oprócz wyliczonej ilości płynu do resuscytacji pooparzeniowej. Według niektórych protokołów resuscytacji jako dodatek do mleczanu Ringera mogą być stosowane roztwory albumin lub 5% roztwór glukozy. U dzieci poniżej 5 roku życia do płynu resuscytacyjnego powinno się także dodać płyny podtrzymujące zawierające dekstroza.[5],[10]

Protokoły resuscytacji płynowej

Na przestrzeni lat stworzono wiele różnych protokołów, które pozwalają na wyliczenie odpowiedniej ilości płynów dla pacjenta z oparzeniami. Zgodnie z formułą konsensusu American Burn Association resuscytację płynową należy rozpoczynać, podając mleczan Ringera w ilości od 2 do 4 mL na każdy kilogram masy ciała na każdy procent całkowitej powierzchni oparzenia (%TBSA).[7]

Reguła Parkland

Do najczęściej stosowanych protokołów należy reguła Parkland (zwana także regułą Baxtera), oryginalnie opracowana w latach 60 XX wieku, a następnie poddana niewielkim modyfikacjom. Pozwala ona na wyliczenie 24-godzinnego zapotrzebowania na płyny, zakładając podanie 4 mL mleczanu Ringera (3 mL w przypadku dzieci) na każdy kilogram masy ciała, na każdy procent oparzonej powierzchni ciała:

4mL/kg * masa ciała [kg] * % TBSA

Reguła zakłada także, że połowa wyliczonej objętości płynów musi zostać podana w ciągu pierwszych 8 godzin od oparzenia, a druga połowa w ciągu kolejnych 16 godzin. W początkowej fazie resuscytacji, ze względu na zwiększoną przepuszczalność naczyń nie podaje się koloidów, ponieważ cząsteczki białek mogą przenikać przez błonę poza naczynia i nasilać wstrząs.[11]

W przypadku niektórych grup pacjentów, między innymi u pacjentów z otyłością lub u dzieci, procent wyliczonej powierzchni ciała może nie odpowiadać prawdziwemu zapotrzebowaniu na płyny.[8]

Inne reguły resuscytacji płynowej

Chociaż reguła Parkland jest najpowszechniejszą metodą wyliczania objętości płynów, istnieje wiele innych protokołów, które znajdują zastosowanie. Zmodyfikowana reguła Brooke’a zakłada podanie 2 mL mleczanu Ringera na każdy kilogram masy ciała na każdy procent oparzonej powierzchni ciała:

2 mL/kg * masa ciała [kg] * % TBSA

Wyliczona ilość płynów powinna być podana w ciągu 24 godzin od oparzenia, a w skład podawanych płynów nie wchodzą koloidy.[8]

W niektórych zaleceniach pojawia się także tzw. reguła dziesiątek, pozwalająca w uproszczony sposób wyliczyć zapotrzebowanie na płyny u dorosłych. Według tej metody należy pomnożyć dziesięciokrotnie procent oparzonej powierzchni ciała, co pozwala otrzymać wartość szybkości początkowej podawania płynów w mililitrach na godzinę:

10mL/godz. * %TBSA

 Reguła ta nie jest jednak odpowiednia dla pacjentów o masie ciała mniejszej niż 40 kg.[7]

Przewodnienie

Formuły służące do wyliczania odpowiedniej ilości płynów nie są jednak uniwersalne, przez co istnieje ryzyko przewodnienia (tzw. fluid creep).[12] Podanie zbyt dużej ilości płynów może skutkować wystąpieniem obrzęku płuc i mózgu oraz rozwojem zespołu ciasnoty wewnątrz przedziałowej w zakresie kończyn lub zespołu cieśni śródbrzusznej. Do potencjalnych przyczyn przewodnienia zalicza się stosowanie zmodyfikowanej metody Parkland, która nie uwzględnia koloidów, zbytnie ukierunkowanie resuscytacji na cel oraz nadgorliwą resuscytację krystaloidową na miejscu zdarzenia, w połączeniu z późniejszym nieefektywnym miareczkowaniem podawania płynów i brakiem szybkiego zmniejszenia szybkości infuzji.[8]

W niektórych sytuacjach zaleca się jednak zwiększenie ilości podawanych płynów, między innymi przy oparzeniach inhalacyjnych, oparzeniach prądem elektrycznym o wysokim napięciu, urazach wielonarządowych lub gdy nastąpiło opóźnienie w rozpoczęciu resuscytacji.[8],[12]

Podsumowanie

Płynoterapia pozajelitowa jest niezwykle ważnym elementem leczenia oparzeń. Ma na celu:

  • utrzymanie odpowiedniego poziomu nawodnienia organizmu i wypełnienia łożyska naczyń,
  • kompensację utraty płynów i elektrolitów,
  • wspomaganie procesu gojenia się oparzeń.

Podczas podawania płynów i doboru ich ilości istotne jest, aby uwzględniać stan kliniczny pacjenta i jego indywidualne potrzeby w celu uniknięcia komplikacji, takich jak przewodnienie.

Wykaz źródeł

[1] Kao Y et al: Fluid Resuscitation in Patients With Severe Burns: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials, Academic Emergency Medicine, 2018, 25(3): 320-329, doi: 10.1111/acem.13333

[2] Yoshino Y et al: The wound/burn guidelines – 6: Guidelines for the management of burns, Journal of Dermatology, 2016; 43: 989–1010, doi: 10.1111/1346-8138.13288

[3] Thor P: Podstawy Patofizjologii Człowieka, Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne VESALIUS, Kraków 2009; 109-110

[4] Hettiaratchy S, Papini R: Initial management of a major burn: II–assessment and resuscitation. BMJ (Clinical research ed.), 2004, 329(7457), 101–103. https://doi.org/10.1136/bmj.329.7457.101

[5] Zachaj J, Jabłoński Ł: Odrębności w prowadzeniu płynoterapii w oparzeniach u dzieci w praktyce Zespołów Ratownictwa Medycznego oraz Szpitalnego Oddziału Ratunkowego. Lekarz Wojskowy. 2023; 101(1):13-18. doi:10.53301/lw/152664.

[6] Schaefer T J, Nunez Lopez O: Burn Resuscitation and Management, StatPearls, 2023, StatPearls Publishing;

[7] Cancio LC: Initial Assessment and Fluid Resuscitation of Burn Patients. Surgical Clinics of North America, 2014, 94(4), 741–754. doi:10.1016/j.suc.2014.05.003

[8] Regan A, Hotwagner DT: Burn Fluid Management, StatPearls, 2022, StatPearls Publishing.

[9] Perel P, Roberts I, Ker K: Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2013, Issue 2. Art. No.: CD000567. DOI: 10.1002/14651858.CD000567.pub6.

[10] Strobel AM, Fey, R: Emergency Care of Pediatric Burns. Emergency Medicine Clinics of North America, 2018. 36(2), 441–458. doi:10.1016/j.emc.2017.12.011

[11] Mehta M, Tudor GJ: Parkland Formula. 2023, In StatPearls. StatPearls Publishing.

[12] Saffle JR: Fluid Creep and Over-resuscitation. Critical Care Clinics, 2016 32(4), 587–598. doi:10.1016/j.ccc.2016.06.007

Ostatnie wpisy

Najnowszy wpis