Leczenie płynami u pacjentów geriatrycznych – na co uważać? Cz. 1

Pacjenci geriatryczni wymagają szczególnej uwagi. Wiąże się to między innymi z fizjologicznymi zmianami w organizmie, współistniejącymi schorzeniami, a także zróżnicowanym metabolizmem leków. Jakie wyzwania niesie płynoterapia w tej populacji pacjentów?

Spis treści

• Leczenie płynami u pacjentów geriatrycznych – na co uważać? Cz. 1
• Pacjenci geriatryczni — czyli jacy?
• Dlaczego płynoterapia osób starszych bywa trudna?
• Upośledzone działanie nerek
• Wielochorobowość
• Jak zaplanować terapię płynową u osób starszych z wieloma chorobami?
• Polipragmazja.
• Leczenie płynami u pacjentów geriatrycznych – na co uważać? Cz. 2 

Pacjenci geriatryczni — czyli jacy?

Określenie „pacjenci geriatryczni” obejmuje grupę pacjentów w wieku podeszłym. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) za początek tego okresu wyznacza 60 lat.[1] W raporcie Unii Europejskiej dotyczącym starzenia się za osoby starsze uznano te w wieku 65 lat i więcej, a za bardzo stare te mające równo lub ponad 85 lat.[2] Z kolei w Polsce Główny Urząd Statystyczny za próg starości wyznacza wiek 60 lat dla kobiet i 65 lat dla mężczyzn.[3]

Różnice w definicjach wynikają z trudności wyznaczenia ścisłej granicy wejścia w okres starzenia się. Różni się ona nie tylko pomiędzy danymi krajami i kulturami, ale także pomiędzy poszczególnymi osobami. Każda osoba starzeje się biologicznie w innym tempie, a zmiany związane z procesem starzenia są jedynie pośrednio powiązane z wiekiem wyrażonym w latach.[1]

Dlaczego płynoterapia osób starszych bywa trudna?

Do płynoterapii u pacjentów starszych powinno się podchodzić z ostrożnością. Przy planowaniu leczenia pod uwagę należy wziąć szereg różnych czynników. Zaliczają się do nich między innymi:

• fizjologiczne zmiany zachodzące w organizmie wraz z wiekiem,
• choroby przewlekłe,
• zażywane leki,
• zaburzenia poznawcze (np. demencja),
• trudności z komunikacją (np. niedosłuch),
• choroby psychiczne (np. depresja),
• stan odżywienia.[4],[5]

Upośledzone działanie nerek

Wraz z wiekiem dochodzi do upośledzenia czynności nerek. Zmiany te mogą mieć charakter fizjologiczny, wynikający z naturalnego zmniejszenia liczby i efektywności działania nefronów, lub patofizjologiczny, spowodowany chorobami nerek (np. nefropatia cukrzycowa). Im starszy pacjent, tym jego wskaźnik przesączania kłębuszkowego w nerkach (GFR) będzie niższy. Począwszy od 30 roku życia średni spadek GFR wynosi ok. 1 ml/min/1,73m² na rok.[6]

Niższy GFR przekłada się na zmniejszenia wydolności nerek do usuwania wody z organizmu, dlatego też tacy pacjenci są bardziej narażeni na przeciążenie płynami w porównaniu z osobami o prawidłowym GFR. Co również ważne, u pacjentów starszych proces zagęszczania moczu zachodzi mniej efektywnie. Przez to przy dużej ilości jonów sodu i małej podaży wody, organizm może mieć trudności z wydaleniem sodu. Jednocześnie zgromadzona już woda będzie zatrzymywana w organizmie, aby później wraz z nią wydalić sód.[7] Z tego względu pacjentom z obniżonym GFR ze szczególną ostrożnością należy podawać roztwór 0,9% chlorku sodu, ponieważ podane jony sodu mogą ulec zatrzymaniu w organizmie.[8]

Wielochorobowość

National Institute for Health and Care Excellence (NICE) definiuje wielochorobowość jako występowanie u pacjenta 2 lub więcej przewlekłych problemów zdrowotnych. Podkreśla przy tym, że pojęcie to obejmuje szeroką grupę problemów zdrowotnych, takich jak:

• choroby fizyczne (np. cukrzyca),
• choroby psychiczne (np. schizofrenia),
• upośledzenie narządów zmysłu (np. niedosłuch),
• zespoły objawów (np. zespół kruchości),
• uzależnienia (np. nadużywanie alkoholu).[9]

Choroby te utrudniają diagnostykę i planowanie leczenia. Jeden z powodów to fakt, że wytyczne postępowania klinicznego zwykle tworzy się dla osób bez chorób współistniejących czy dużej liczby zażywanej leków.[9] Po drugie, objawy jednej choroby mogą pozorować lub maskować objawy innych dolegliwości. Do prawidłowego ich wykrycia bywają potrzebni lekarzy z różnych specjalności, co nie zawsze jest możliwe.[10]

Jak zaplanować terapię płynową u osób starszych z wieloma chorobami?

Niestety, trudno jest podać uniwersalne rozwiązanie. Połączenie dokładnej analizy stanu klinicznego pacjenta, dobór odpowiednich płynów oraz ocena odpowiedzi na infuzję pozwalają zmniejszyć ryzyko wystąpienia powikłań źle prowadzonej płynoterapii. Przy ocenie zasadności wyboru płynów, zawsze powinno wziąć się pod uwagę ryzyko i korzyści wynikające z jego podania w jednym wskazaniu, na efekty osiągane w innym schorzeniu.[9]

Polipragmazja

W Polsce około 34% osób w wieku 65 lat lub więcej zażywa co najmniej 5 leków, suplementów diety lub wyrobów medycznych dziennie. Duża liczba przyjmowanych leków zwiększa ryzyko interakcji lekowych.[11] Należy przy tym odróżnić termin wielolekowości od polipragmazji.[12]

Wielolekowość to zażywanie przez jednego pacjenta kilku leków jednocześnie. Nie musi wiązać się z komplikacjami, a często wręcz jest niezbędnym elementem procesu terapeutycznego (np. leczenie nadciśnienia tętniczego). Natomiast polipragmazja to forma źle prowadzonej farmakoterapii. Polega na stosowaniu przez pacjenta nadmiernej liczby produktów leczniczych (np. dwa leki z tą samą substancją czynną) lub nieprawidłowym ich przyjmowaniu przez pacjenta.[11],[12]

W kontekście płynoterapii szczególną uwagę należy zwrócić na leki modyfikujące gospodarkę elektrolitową pacjentów. U takich pacjentów może pojawić się niepożądane zaburzenie w poziomie jonów w organizmie. Lekarz musi wziąć je pod uwagę przy wyborze płynu, objętości i tempa podania płynów, a także przy planowaniu częstości oceny parametrów laboratoryjnych.[13]

Tabela 1 Przykładowe grupy leków i ich wpływ na prowadzoną płynoterapię [8],[13],[14],[15]

Z tego powodu wszystkie leki przyjmowane przez pacjenta powinny podlegać starannej ocenie, a płyny dobrane w taki sposób, aby uniknąć potencjalnych działań niepożądanych. Farmaceuci mogą pomóc lekarzowi w trafnej ocenie wpływu leków na przetaczane płyny i odwrotnie.

Leczenie płynami u pacjentów geriatrycznych – na co uważać? Cz. 2

To pierwsza część artykułu poświęconego prowadzeniu płynoterapii u pacjentów geriatrycznych. Serdecznie zapraszamy do zapoznania się z drugą częścią artykułu:

Wykaz źródeł

[1] World Health Organization. (‎2015)‎. World report on ageing and health. World Health Organization. https://apps.who.int/iris/handle/10665/186463

[2] European Unio: Ageing Europe — Looking at the lives of older people in the EU — 2020 edition, Publications Office of the European Union, 2020

[3] https://stat.gov.pl/metainformacje/slownik-pojec/pojecia-stosowane-w-statystyce-publicznej/3928,pojecie.html [dostęp: 29.05.2023]

[4] Roller-Wirnsberger, R., Thurner, B., Pucher, C., Lindner, S., & Wirnsberger, G. H. (2020). The clinical and therapeutic challenge of treating older patients in clinical practice. British journal of clinical pharmacology, 86(10), 1904–1911

[5] World Health Organization: Integrated Care for Older People: Guidelines on Community-Level Interventions to Manage Declines in Intrinsic Capacity, 2017

[6] Glassock RJ, Rule AD. Aging and the Kidneys: Anatomy, Physiology and Consequences for Defining Chronic Kidney Disease. Nephron. 2016;134(1):25-29

[7] Brandstrup, B., Møller, A.M. The Challenge of Perioperative Fluid Management in Elderly Patients. Curr Anesthesiol Rep 9, 406–413 (2019)

[8] ChPL: Natrium chloratum 0,9% Fresenius, 9 mg/ml, roztwór do infuzji, nr pozwolenia: 02510

[9] NICE guideline [NG56]: Multimorbidity: clinical assessment and management. Published: 21 September 2016

[10] Skinner, T. R., Scott, I. A., & Martin, J. H. (2016). Diagnostic errors in older patients: a systematic review of incidence and potential causes in seven prevalent diseases. International journal of general medicine, 9, 137–146

[11] Centrala Narodowego Funduszu Zdrowia, Departament Analiz i Innowacji: NFZ o zdrowiu. Polipragmazja, Warszawa, luty 2020

[12] Czarkowski, W., Bisch, S., Mleczko, K., Dziadkiewicz, P., Agnieszka Kmita, D.,  & Wójcik, M. et al. (2021). Polypragmasy as a therapeutic problem among palliative and geriatric patients. Medycyna Paliatywna/Palliative Medicine, 13(1), 24-31

[13] Gajewski P et al.: Interna Szczeklika, Medycyna Praktyczna 2022

[14] ChPL: Optilyte, roztwór do infuzji, nr pozwolenia: 21958

[15] El-Sharkawy AM, Sahota O, Maughan RJ, Lobo DN. The pathophysiology of fluid and electrolyte balance in the older adult surgical patient. Clin Nutr. 2014;33(1):6-13