Leczenie płynami u pacjentów geriatrycznych – na co uważać? Cz. 2

Leczenie płynami u pacjentów geriatrycznych – na co uważać? Cz. 2

Płynoterapia u pacjentów w wieku podeszłym może nieść za sobą wiele trudności. Jak ocenić zapotrzebowanie na płyny u takich pacjentów oraz dobrać odpowiedni skład płynu infuzyjnego?

Spis treści

Leczenie płynami u pacjentów geriatrycznych – na co uważać? Cz. 1

Poniższy tekst jest kontynuacją artykułu „Leczenie płynami u pacjentów geriatrycznych – na co uważać? Cz. 1”. W celu pełnego zrozumienia przyczyn trudności w podawaniu płynów u osób starszych zachęcamy do zapoznania się z poprzednią częścią:

Leczenie płynami u pacjentów geriatrycznych – na co uważać? Cz. 1

Zaburzenia poznawcze

Czynniki składające się na złożoność płynoterapii pacjentów starszych to między innymi postępujące wraz z wiekiem osłabienie funkcji poznawczych. Tacy pacjenci mogą zmagać się z:

  • zespołami otępiennymi,
  • schorzeniami neurodegeneracyjnymi,
  • afazją (trudności w mówieniu lub rozumieniu języka),
  • znacznym niedosłuchem.

Z tych powodów u osób starszych może pojawić się trudność w pozyskaniu informacji, niezbędnych do podjęcia przez lekarza właściwej decyzji o płynoterapii. Przykładowo pacjenci mogą nie rozumieć zadawanych im pytań (np. podczas przeprowadzonego wywiadu), czy przekazywanych komunikatów (np. informujących o celu płynoterapii).[1]

Ponadto ze względu na trudności z mówieniem, pacjenci bywają niechętni do samodzielnego komunikowania niepokojących objawów.[2] Mogą nie zgłosić spotęgowania się osłabienia, bólów brzucha czy duszności, które mogą pojawiać się podczas odwodnienia lub przeciążenia płynami.[3] Podobnie może to wyglądać dla pojawiających się oznak zaburzeń gospodarki elektrolitowej, czy nieprawidłowości związanych z dostępem naczyniowym (np. rozwijające się zapalenie).

Pacjent starszy = odwodniony?

Odwodnienie wiąże się z ze zwiększoną śmiertelnością, dłuższym pobytem w szpitalu i zwiększonym ryzykiem niepełnosprawności. Pacjenci geriatryczni są bardziej narażeni na jego występowanie w porównaniu z młodszymi grupami, dlatego też przy przyjęciu do szpitala powinno się ich ocenić pod tym kątem. Nie powinno się jednak podawać zapobiegawczo większej ilości płynów, bez stwierdzenia objawów odwodnienia (m.in. podwyższonej osmolarności osocza).[4]

W przypadku stwierdzenia niedoboru płynów preferowana droga ich podania to droga doustna. Natomiast jeśli pacjent nie jest w stanie w ten sposób zaspokoić zapotrzebowania na płyny lub wymagane jest ich szybkie uzupełnienie, wybiera się drogę pozajelitową. Autorzy wytycznych European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) na podstawie dostępnych dowodów wskazują podanie naczyniowe jako preferowane nad podaniem podskórnym. Zaleca się skorzystanie z niego szczególnie w przypadku ciężkiego odwodnienia i konieczności podania dużej objętości płynów, a także w sytuacji, gdy taki dostęp został już założony na rzecz podania leków lub żywienia pozajelitowego.[5]

Ocena zapotrzebowania na płyny

Chociaż regularna ocena zapotrzebowania na płyny jest podstawowym elementem prowadzenia płynoterapii u wszystkich grup pacjentów, jej dokładne prowadzenie może być szczególnie cenne u osób starszych. Monitorowanie zmian w równowadze płynów warto prowadzić kompleksowo, opierając się między innymi na:

  • wskaźnikach reakcji na płyny,
  • badaniach laboratoryjnych,
  • pomiarze masy ciała,
  • dokumentacji płynoterapii.[6]

W zależności od stanu pacjenta i chorób współistniejących używa się różnych wskaźników reakcji na płyny. W praktyce klinicznej wiarygodne i wygodne mogą być dynamiczne wskaźniki odpowiedzi na płyny, np. zmiana objętości wyrzutowej (SVV).[7] Ponadto należy uwzględnić wyniki badań laboratoryjnych, między innymi pomiar stężenia mocznika, kreatyniny, sodu i potasu w surowicy krwi.[6],[8]

U osób starszych w nadzorowaniu płynoterapii szczególnie pomocny może być regularny pomiar wagi. W przypadku nadmiaru płynów można zaobserwować przyrost masy ciała, natomiast w stanach niedoboru – spadek wagi.  Zgodnie z wytycznymi National Institute for Health and Care Excellence (NICE) wagę powinno sięzmierzyć przy przyjęciu pacjenta do szpitala, a następnie monitorować przynajmniej dwa razy w tygodniu.[6] Osoby starsze mogą jednak wymagać częstszego pomiaru masy ciała, nawet codziennie. Jeśli to niemożliwe lub bardzo trudne do wykonania, wtedy zamiast dziennego pomiaru masy ciała, można prowadzić szczegółową kartę ilości przetaczanych, przyjmowanych i wydalanych przez pacjenta płynów.[7]

Wyzwanie – dobór odpowiedniego płynu

Dla każdego płynu infuzyjnego w Charakterystyce Produktu Leczniczego (ChPL) znajdują się konkretne wskazania, przeciwwskazania i środki ostrożności. Ich znajomość to niezbędny element doboru płynu dla pacjenta, ponieważ wystąpienie przewodnienia i zaburzeń elektrolitowych ściśle wiąże się ze składem oraz tempem przetaczania płynów.[9] Nieodpowiedni skład płynów, przykładowo ze zbyt dużą ilością sodu, może doprowadzić do retencji sodu. W ChPL wskazuje się między innymi na jednostki chorobowe przebiegające z zatrzymywaniem sodu (np. niewydolność serca)  jako schorzenia wymagające zachowania ostrożności i monitorowania stanu pacjenta.[10],[11]

Dlaczego tempo podania ma znaczenie?

Zbyt szybkie może spowodować przeciążenie układu krążenia i w rezultacie wywołać obrzęk płuc lub niewydolność krążenia. W miarę starzenia zwiększa się grubość mięśnia sercowego i sztywnieją tętnice,  a organizm adaptuje się, zwiększając skurczowe ciśnienie tętnicze krwi przy jednoczesnym obniżeniu pojemności minutowej serca (CO). Oprócz fizjologicznych zmian, pacjenci geriatryczni dodatkowo obciążeni są chorobami układu krążenia, takimi jak choroba wieńcowa czy przewlekła niewydolność serca.[9],[12]

Jak długo kontynuować podawanie płynów?

Płynoterapię należy zakończyć w momencie wystąpienia braku wskazań do kontynuowania jej. Nie należy jej prowadzić dłużej niż niezbędne, ponieważ zwiększa to ryzyko działań niepożądanych. Zapotrzebowanie chorych na płyny i elektrolity należy oceniać na każdej zmianie szpitalnej.[9]

Podsumowanie – płynoterapia osób starszych

Płynoterapia pacjentów geriatrycznych to wyzwanie dla całego zespołu szpitalnego. Przy ocenie zapotrzebowania na płyny należy wziąć pod uwagę fizjologiczne zmiany zachodzące wraz z wiekiem, szczególnie w układzie wydalania i krążenia. Osoby w wieku podeszłym często cierpią na wiele chorób przewlekłych, które już same w sobie wpływają na wydolność narządów. Dochodzi do tego złożona farmakoterapia, co niesie za sobą ryzyko interakcji z przetaczanymi płynami. Personel medyczny może zapobiegać i wcześnie reagować na trudności związane z płynoterapią poprzez szczegółową analizę rodzaju podanego płynu, na bieżąco prowadzoną dokumentację oraz regularną ocenę odpowiedzi na płyny.

Wykaz źródeł

[1] Roller-Wirnsberger, R., Thurner, B., Pucher, C., Lindner, S., & Wirnsberger, G. H. (2020). The clinical and therapeutic challenge of treating older patients in clinical practice. British journal of clinical pharmacology, 86(10), 1904–1911

[2] World Health Organization. (‎2015)‎. World report on ageing and health. World Health Organization. https://apps.who.int/iris/handle/10665/186463

[3] Riebl, S. K., & Davy, B. M. (2013). The Hydration Equation: Update on Water Balance and Cognitive Performance. ACSM’s health & fitness journal, 17(6), 21–28

[4] Lacey, J., Corbett, J., Forni, L., Hooper, L., Hughes, F., Minto, G., Moss, C., Price, S., Whyte, G., Woodcock, T., Mythen, M., & Montgomery, H. (2019). A multidisciplinary consensus on dehydration: definitions, diagnostic methods and clinical implications. Annals of medicine, 51(3-4), 232–251

[5] Volkert D, Beck AM, Cederholm T, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition and hydration in geriatrics. Clin Nutr. 2019;38(1):10-47

[6] NICE: Intravenous fluid therapy in adults in hospital. Clinical guideline [CG174]. Last updated: 05 May 2017

[7] Williams, David & Sandler, Aaron & Koepke, Elena & Manning, Erin & Miller, Timothy & Manning, M.. (2017). Fluid Management in the Elderly. Current Anesthesiology Reports. 7

[8] Ferenczi E, Datta SS, Chopada A. Intravenous fluid administration in elderly patients at a London hospital: a two-part audit encompassing ward-based fluid monitoring and prescribing practice by doctors. Int J Surg. 2007;5(6):408-412

[9] Gajewski P et al.: Interna Szczeklika, Medycyna Praktyczna 2022

[10] ChPL: Natrium chloratum 0,9% Fresenius, 9 mg/ml, roztwór do infuzji, nr pozwolenia: 02510

[11] ChPL: Optilyte, roztwór do infuzji, nr pozwolenia: 21958

[12] Castera MR, Borhade MB. Fluid Management. [Updated 2022 Sep 5]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532305/

Ostatnie wpisy

Najnowszy wpis