Czym jest oliguria?

Oliguria zwana jest inaczej skąpomoczem. Głównym objawem zauważalnym u dorosłych jest spadek oddawanego moczu w ciągu doby do około 500 ml. Natomiast, w przypadku dzieci skąpomocz możemy stwierdzić wtedy, gdy ilość oddawanego moczu w ciągu godziny obniża się poniżej 0,5 ml w przeliczeniu na kilogram masy ciała. U niemowląt wartość ta jest dwukrotnie wyższa i wynosi 1 ml/kg/h. Jeśli spadek dobowej ilości oddawanego moczu redukuje się poniżej 100 ml na dobę, mamy wówczas do czynienia z bezmoczem, czyli anurią. Oprócz głównego objawu oligurii możemy spotkać się również z innymi symptomami, jak: bóle brzucha, nudności, wymioty, ogólne osłabienie, a także zaburzenia łaknienia i krwisty mocz. Czasami przyczyna oligurii jest dość banalna i wynika z odwodnienia (biegunki, wymiotów) – wtedy należy podać odpowiednią ilość płynów oraz elektrolitów, które pozwolą uregulować gospodarkę wodno-elektrolitową organizmu. Natomiast, jeśli przyczyny wydają się być poważniejsze, należy zgłosić się do lekarza, który po przeprowadzeniu szczegółowego wywiadu ustali plan leczenia z pacjentem.

Doświadczenia z Brukseli. Jak wygląda oliguria u pacjentów leczonych na OIT?

Prof. Jean-Louis Vincent z Université libre de Bruxelles w Belgii podkreśla, jak temat oligurii jest ważny, ponieważ u pacjentów krytycznie chorych może mieć poważne konsekwencje.

Prof. JLV.: U naszych pacjentów staramy się utrzymywać właściwą diurezę. W celu oceny funkcji nerek u krytycznie chorych pacjentów posługujemy się stężeniem kreatyniny i diurezą. Być może w przyszłości będziemy dysponować nowymi markerami uszkodzenia funkcji nerek, ale obecnie nie jesteśmy jeszcze na tym etapie. W intensywnej terapii posługujemy się skalą SOFA do oceny ciężkości dysfunkcji narządów. Nefrolodzy chcieliby stosować proste kryteria, takie jak kryteria kardiologiczne. Z kolei na OIT rzadko mamy do czynienia z pacjentami tylko z niewydolnością nerek. Zazwyczaj stwierdza się różne kombinacje dysfunkcji narządów. Dlatego też, na oligurię nie należy patrzeć jednoaspektowo. Na OIT ocenia się różne narządy i wiedzę o ich funkcji staramy się składać w całość obrazu klinicznego. O dysfunkcji narządowej nerek mówi się, gdy stężenie kreatyniny się zwiększa oraz o niewydolności nerek, kiedy występuje duże stężenie kreatyniny i oliguria. Można powiedzieć, że oliguria nie występuje tak często i byłaby to racja. Wystarczy spojrzeć na bazę danych z udziałem ponad 10 tysięcy pacjentów leczonych na OIT – u 9148 z nich obserwowano wydalanie moczu. Jeśli przyjrzymy się pacjentom, u których stwierdzono oligurię, u niektórych była przejściowa. I rzeczywiście, jeśli oliguria była przejściowa, nie wpływało to na wyniki leczenia. Śmiertelność podczas pobytu na OIT nie była bardzo wysoka. Ale zwróćmy uwagę, że problem narasta dopiero wtedy, gdy wahamy się w wyborze leczenia pomiędzy diuretykami a płynami. Musimy nawigować pomiędzy hipowolemią a hiperwolemią. Kiedy badamy pacjenta, zwykle trudno określić, jaki jest jego status płynowy. Oczywiście, jeśli pacjent jest ewidentne odwodniony, to łatwo to zauważymy.

Jak to wygląda w przypadku hipernatremii?

Prof. JLV.: W przypadku hipernatremii wiemy, że musimy podać więcej płynów. Ale w wielu przypadkach, to nie jest takie oczywiste. Nefrolodzy pomimo wskazań do pobierania moczu na badania często tego nie robią, ponieważ raczej zajmują się niewydolnością nerek. Należy zwrócić uwagę, że u ciężko chorych pacjentów w przypadku niewydolności nerek należy wykluczyć przyczyny zanerkowej niewydolności nerek, a z innej strony należy różnicować przednerkowe przyczyny niewydolności nerek z ostrymi przyczynami nerkowymi. Wiemy także, że w stanach fizjologicznych nerki, które są hipoperfundowane, mają zdolność zagęszczania moczu. Oczywiście, przebywanie na słońcu przez wiele godzin powoduje ściemnianie moczu. Ale jeśli przeanalizujemy, to czego nauczyliśmy się na studiach medycznych, to dojdziemy do wniosku, że zagęszczony mocz charakteryzuje się wysoką osmolarnością i małym stężeniem sodu, co można łatwo zmierzyć. Możemy rozważyć podanie płynów lub leków wazoaktywnych. W przypadku niewydolności nerek rokowanie jest oczywiście gorsze, ale zawsze najpierw powinniśmy rozważyć podanie płynów jako pierwsze.

Rozważmy płynoterapię, ale bądźmy ostrożni

Prof. JLV.: Jeśli pacjent jest po prostu hipowolemiczny i ma dobrą wymianę gazową, to w zasadzie osiągnęliśmy sukces. Ale jeśli pacjent ma niewydolność oddechową, to powinniśmy rozważnie podejść do płynoterapii. Bądźmy ostrożni. Pacjent już jest obrzęknięty. Ale czy powinienem wstrzymać się z podaniem płynów, jeśli już występuje obrzęk? Zapamiętajmy, że obrzęki nie wykluczają hipowolemii. Zatem bądźmy ostrożni, jakiej terminologii używamy. Co nazywamy hiperwolemią? Czym dla nas jest przeciążenie płynami? Michael Pinsky i ja napisaliśmy artykuł, w którym mówimy „bądźmy ostrożni”. Co to w zasadzie oznacza? Czasami używam takich słów, jak do tej pory, bo lubię jasno powiedzieć, co mam na myśli. I wiecie przecież, że pacjenci w stanie ostrym mogą być hipowolemiczni i mogą u nich występować obrzęki. Zwłaszcza kiedy zmienia się ich stan sprawności, zwłaszcza jeśli zmniejszeniu ulega ciśnienie koloidoosmotyczne związane z hipoalbuminemią. Czyli mamy obrzęki i mamy także przeciek zbiornika paliwa. Jeśli chcesz dalej jechać, to musisz uzupełnić paliwo w zbiorniku. Gdy miałbym właśnie teraz masywny zawał serca, to mój radiogram klatki piersiowej mógłby tak wyglądać. Podacie mi diuretyki? Mam nadzieję, że nie, ponieważ płyn w moich płucach pochodzi z układu naczyniowego. Będę wtedy miał hipowolemię z obrzękiem. Występuje tutaj ostry wzrost ciśnienia hydrostatycznego ze względu na niewydolność mięśnia sercowego, co nazywamy ostrym kardiogennym obrzękiem płuc, ale jest to zwykle skojarzone z małą objętością krwi. Oczywiście, powinniśmy być bardzo ostrożni, kiedy zlecamy płyny takim pacjentom. Musimy ich monitorować. I nie możemy także nadużywać diuretyków. Tylko niewielkie dawki diuretyków. Jeśli to ma boleć, niech boli. To może nasilać hipowolemię. I oczywiście u pacjenta nastąpi zwiększone wydzielanie moczu. Stan pacjenta ulegnie pogorszeniu, ale od wielu lat wiemy, że diuretyki nie chronią nerek. Od strony fizjologicznej wiadomo, że płyny mają tendencję do zwiększania rzutu serca, ale czasami zapominamy, że z drugiej strony diuretyki mogą wpływać na zmniejszenie rzutu serca i spadek perfuzji tkankowej. Nie możemy w prosty sposób oszacować ilości płynów potrzebnych pacjentowi, np. oceniając utratę krwi. W ostrych stanach występuje rozszerzenie naczyń krwionośnych, przeciek kapilarny, którego nie możemy zmierzyć i potrzebujemy wystarczającej objętości krwi, aby utrzymać właściwy rzut serca. Powinniśmy więc próbować określić objętość krwi, ale, to jest zbyt trudne i nie wiemy, ile jej powinno być.

—
To była pierwsza część materiału na podstawie prezentacji prof. Jean-Louis Vincent na temat oligurii u pacjentów leczonych na OIT. Kolejna część materiału już niedługo.

Pełne wystąpienie Profesora można obejrzeć tutaj:

Materiał na podstawie prezentacji prof. Jean-Louis Vincent z Université libre de Bruxelles w Belgii dla Medycyny Praktycznej i tłumaczenia lek. Michała Długaszka