Płynoterapia okołooperacyjna u dorosłych cz. 1

Utrzymanie nawodnienia oraz równowagi elektrolitowej organizmu pacjenta jest kluczowe do zmniejszenia ryzyka powikłań po operacji. Jak zatem prowadzić płynoterapię w okresie okołooperacyjnym?

Spis treści

• Płynoterapia okołooperacyjna u dorosłych cz. 1
• Znaczenie płynoterapii okołooperacyjnej
• Rodzaje płynoterapii
• Zasady protokołu ERAS
• Płynoterapia przedoperacyjna
• Czy konieczne jest unikanie płynów przed operacją?
• Podanie płynu wysokowęglowodanowego
• Czy podawać płyny pozajelitowo przed operacją?
• Oczyszczanie jelita przed operacją
• Płynoterapia okołooperacyjna u dorosłych cz. 2

Znaczenie płynoterapii okołooperacyjnej

Interwencja chirurgiczna jest znacznym obciążeniem dla organizmu. Ciało reaguje na operację jako na uraz, co powoduje wywołanie odpowiedzi stresowej.[1] Może prowadzić to do zaburzenia homeostazy, między innymi poprzez:

• utratę krwi,
• aktywację układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA),
• zwiększenie wytwarzanie wazopresyny,
• efekty wywierane przez znieczulenie (np. działanie depresyjne na układ krążenia).

Z tego powodu odpowiednie zarządzanie płynoterapią jest kluczowe u każdego pacjenta poddawanego operacji chirurgicznej.Podawanie płynów ma na celu utrzymanieprawidłowej perfuzji tkanek oraz równowagi wodno-elektrolitowej.[2],[3] Niewłaściwa płynoterapia w okresie okołooperacyjnym może prowadzić m.in. do przewodnienia oraz przeciążenia pacjenta sodem i chlorkami. To z kolei zwiększa ryzyko powikłań pooperacyjnych i śmierci u pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym.[2]

Rodzaje płynoterapii

Płynoterapia okołooperacyjna obejmuje podawanie pacjentowi płynów przed, w trakcie oraz po operacji. Stąd też wyróżnia się:

• płynoterapię przedoperacyjną,
• płynoterapię śródoperacyjną,
• płynoterapię pooperacyjną.[2]

Co ważne, jeśli to możliwe w pierwszej kolejności płyny uzupełnia się doustnie lub dojelitowo, a dopiero w dalszej kolejności pozajelitowo. Podczas operacji płyny podaje się pozajelitowo ze względu na brak możliwości dostarczenia płynów inną drogą.[2],[4]

Zasady protokołu ERAS

Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) to protokół kompleksowej opieki okołooperacyjnej dla poprawy wyników leczenia chirurgicznego. Jego cel to zmniejszenie ryzyka powikłań pooperacyjnych, skrócenie czasu hospitalizacji oraz przyspieszenie powrotu do zdrowia pacjentów.[5] Protokół ERAS dla każdej operacji wygląda trochę inaczej. Na ten moment eksperci przygotowali ponad 25 opracowań dla różnego rodzaju operacji (np. w obrębie jelita grubego, klatki piersiowej, serca).[6]

Na protokół ERAS składa się kilka elementów, między innymi:

• informowanie i edukacja pacjenta o planowanym zabiegu operacyjnym,
• zaprzestanie palenia i picia alkoholu przez chorego,
• zmniejszenie przerwy między spożywaniem płynów i pokarmów przez pacjenta a planowanym zabiegiem operacyjnym,
• wybór odpowiedniego sposobu znieczulenia pacjenta,
• unikanie podawania pacjentowi nadmiernej ilości płynów pozajelitowo w okresie okołooperacyjnym,
• skuteczna kontrola bólu u chorego,
• przeciwdziałanie nudnościom i wymiotom u pacjenta,
• jak najszybsze rozpoczęcie podawania płynów i żywności drogą doustną,
• skrócenie czasu unieruchomienia chorego.[5],[7],[8],[9]

Płynoterapia przedoperacyjna

Zaplanowane zabiegi chirurgiczne wymagają odpowiedniego przygotowania pacjenta. W obszarze płynoterapii przedoperacyjnej przekłada się to na  zapewnienie dziennego zapotrzebowania na wodę i elektrolity u chorego oraz wyrównywanie zaburzeń wodno-elektrolitowych.[2]

Czy konieczne jest unikanie płynów przed operacją?

Obecnie dostępne dowody wskazują, że pacjenci mogą przyjmować klarowne płyny (bez składników tłuszczowych) aż do 2 godzin przed planowanym zabiegiem. Nie zwiększa to zawartości treści żołądkowej ani nie zmniejsza pH soku żołądkowego. Jednocześnie zapobiega odwodnieniu pacjenta, zmniejszając w ten sposób ryzyko powikłań śród- i pooperacyjnych.[2],[5]

Podanie płynu wysokowęglowodanowego

Wytyczne ERAS zalecają również podanie doustne wysokowęglowodanowego napoju 2-3 godziny przed znieczuleniem. Jako przykład wskazują 12,5% roztwór węglowodanów złożonych (w tym maltodekstryny) o objętości 400 ml. Taki napój zwiększa rezerwy energetyczne organizmu, zmniejsza niepokój pacjenta przed operacją, minimalizuje pooperacyjne nudności i wymioty, a także przyspiesza powrót perystaltyki jelit po zabiegu. U pacjentów chorujących na cukrzycę, decyzję o podaniu takiego płynu należy podjąć indywidualnie.[2],[5],[8]

Czy podawać płyny pozajelitowo przed operacją?

U większości pacjentów poddawanych planowym zabiegom chirurgicznym, płyny dostarczane drogą doustną lub dojelitową wystarczą do zaspokojenia potrzeb wodno-elektrolitowych. Należy jednak zaznaczyć, że w wybranych przypadkach konieczne jest przetoczenie płynów pozajelitowo. Może być to konieczne w sytuacji nagłej utraty wody i elektrolitów, przewyższającej dzienne zapotrzebowanie (np. z powodu biegunki).[2]

Oczyszczanie jelita przed operacją

Oczyszczanie światła jelita nie jest niezbędne przed każdą interwencją chirurgiczną. Co więcej, nie powinno się go rutynowo wykonywać także w przypadku operacji w obrębie jelit czy jamy brzusznej. Wytyczne ERAS odradzają takie postępowanie przy braku wyraźnych wskazań do tej procedury. To dlatego, że oczyszczanie jelita zwiększa ryzyko odwodnienia i zmian w równowadze elektrolitowej, nawet jeśli u pacjenta początkowo nie występowały żadne zaburzenia. Brak przy tym dowodów na skuteczność takiego postępowania w zmniejszaniu powikłań infekcyjnych. Jednak jeśli u pacjenta już przeprowadzano oczyszczanie jelita, należy pamiętać o monitorowaniu bilansu płynów i ocenie wyników badań laboratoryjnych. Ponadto jeśli to konieczne, przed operacją trzeba wyrównać powstałe zaburzenia wodno-elektrolitowe.[2],[5],[7]

Płynoterapia okołooperacyjna u dorosłych cz. 2

To pierwsza część artykułu o płynoterapii okołooperacyjnej u dorosłych. Zachęcamy do przeczytania drugiej części, w której omówiono kwestie płynoterapii śródoperacyjnej i pooperacyjnej.

Wykaz źródeł

[1] Desborough JP: The stress response to trauma and surgery. Br J Anaesth. 2000;85(1):109-17

[2] Powell-Tuck et al.: British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients (GIFTASUP). Updated 7 March 2011

[3] Lobo D et al.: Basic Concepts of Fluid and Electrolyte Balance. 2013

[4] NICE: Intravenous fluid therapy in adults in hospital. Clinical guideline [CG174]. Last updated: 05 May 2017

[5] Gustafsson UO et al.: Enhanced Recovery After Surgery Society. Guidelines for perioperative care in elective colonic surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society recommendations. Clin Nutr. 2012;31(6):783-800

[6] Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society Guidelines https://erassociety.org/guidelines [dostęp: 10.08.2023]

[7] Nygren J et al.: Enhanced Recovery After Surgery Society. Guidelines for perioperative care in elective rectal/pelvic surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society recommendations. Clin Nutr. 2012;31(6):801-16

[8] Engelman DT et al.: Guidelines for Perioperative Care in Cardiac Surgery: Enhanced Recovery After Surgery Society Recommendations. JAMA Surg. 2019;154(8):755-766

[9] Batchelor TJP et al.: Guidelines for enhanced recovery after lung surgery: recommendations of the Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society and the European Society of Thoracic Surgeons (ESTS). Eur J Cardiothorac Surg. 2019;55(1):91-115