Płynoterapia okołooperacyjna u dzieci

Płynoterapia okołooperacyjna u dzieci

Najmłodsi pacjenci wymagają szczególnej uwagi. Również podczas zabiegów chirurgicznych, których nieodzowną częścią jest płynoterapia. Jakie i ile płynów podawać dzieciom w okresie okołooperacyjnym?

Spis treści

Operacje u dzieci a płynoterapia

Podobnie jak u dorosłych, również u dzieci konieczne jest utrzymanie równowagi wodno-elektrolitowej przed, w trakcie oraz po operacji. Odpowiednie zarządzanie płynami pozwala na wyrównanie niedoborów, zapewnienie odpowiedniej objętości wewnątrznaczyniowej i w efekcie utrzymanie perfuzji tkanek. Zwiększa to bezpieczeństwo i skuteczność przeprowadzanego zabiegu chirurgicznego.[1],[2]

Jak dużo płynów tracą dzieci?

Populacja pediatryczna to obszerna grupa pacjentów. Obejmuje zarówno noworodki i niemowlęta, jak i młodsze dzieci oraz nastolatków. W kontekście płynoterapii warto zwrócić uwagę, że najmłodsze dzieci w porównaniu z dorosłymi mają:

  • większą objętość płynu zewnątrzkomórkowego (ECFV),
  • szybsze tempo metabolizmu,
  • większy stosunek powierzchni do masy,
  • większą ilość oddechów na minutę.[1],[3]

W rezultacie mogą one szybko tracić podane płyny. Należy przy tym pamiętać, że im starsze dziecko, tym fizjologiczne różnice będą się coraz bardziej zacierać.[1],[4],[5]

Podanie płynów przed operacją

W określeniu długości przerwy między ostatnim posiłkiem i piciem a znieczuleniem pomaga zapamiętanie liczb 6-4-2. Zgodne z tą zasadą należy zachować następujące odstępy czasowe:

  • lekki posiłek lub mleko modyfikowane – 6 godzin,
  • mleko matki – 4 godziny,
  • klarowne płyny – 2 godziny.[3],[6],[7]

Istnieją jednak przesłanki, że okresy te mogą być niepotrzebnie wydłużone. Eksperci z europejskich towarzystw naukowych w stanowisku z 2018 roku zalecają przyjmowanie klarowanych płynów nawet do 1 godziny przed podaniem znieczulenia. Takie postępowanie nie zwiększa ryzyka przedostania się treści żołądkowej do płuc i związanych z tym komplikacji, a jednocześnie poprawia komfort dziecka.[8]

Ponadto European Society of Anaesthesiology and Intensive Care (ESAIC) zaleca do 2 godzin przed planowaną operacją podanie małym pacjentom wysokowęglowodanowego napoju (najlepiej roztworu maltodekstryny). Poprawia to ich samopoczucie, zmniejsza pragnienie i głód oraz obniża pooperacyjną insulinooporność.[7]

Jakie płyny podawać pozajelitowo, a jakich unikać?

Wytyczne National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Association of Paediatric Anaesthetists of Great Britain and Ireland (APAGBI) oraz niemieckie wytyczne dotyczące płynoterapii okołooperacyjnej u dzieci zalecają przetaczanie śródoperacyjnie izotonicznych roztworów do infuzji. Ich osmolarność oraz zawartość sodupowinna być zbliżona do wartości fizjologicznych występujących w osoczu krwi. Takie postępowanie zmniejsza ryzyko hiponatremii i w konsekwencji zapobiega rozwinięciu się encefalopatii, obrzęku mózgu i niewydolności oddechowej. Preferowanymi płynami są roztwory izotoniczne o zbilansowanym składzie, takie jak płyn Ringera z mleczanami. [3],[4],[6]

U dzieci z hipowolemią, gdy podanie samych krystaloidów nie uzupełnia wystarczająco strat płynów podczas operacji, można rozważyć zastosowanie koloidów (np. roztworu albuminy). Przy dużej utracie krwi należy przetoczyć krew lub składniki krwiopochodne.[1],[3]

Płyny z glukozą – kiedy i po co?

Podejście do przetaczania dzieciom płynów zawierających glukozę zmieniło się na przestrzeni ostatnich kilkunastu lat.

Obecnie rutynowo nie należy podawać hipotonicznych roztworów (np. 5% roztworów glukozy) podczas operacji, jeśli nie ma do nich wyraźnych wskazań. W ten sposób zmniejsza się ryzyko wystąpienia hiponatremii i hiperglikemii.[3],[4],[6],[9]

Warto przy tym wspomnieć, że NICE i APAGBI zaznaczają, że niektóre grupy pacjentów mogą odnieść korzyści z wdrożenia roztworu do infuzji zawierającego glukozę. Są to przykładowo noworodki, dzieci z długim okresem postu przed operacją lub z blokadą centralną w czasie znieczulenia.[3],[4],[6] Takim dzieciom można podać izotoniczne roztwory z dodatkiem 1-2,5% roztworu glukozy. Obecnie jednak na rynku jest niewiele takich preparatów, np. płyn pediatryczny Benelyte firmy Fresenius Kabi.[10] Można więc w razie konieczności przetaczać zbilansowane krystaloidy i osobno podawać w powolnej infuzji roztwór glukozy (cały czas kontrolując glikemię).[3],[6],[9],[11]

Ile płynów podać podczas operacji?

Do wyliczenia objętości płynów potrzebnych do śródoperacyjnej płynoterapii podtrzymującej u dzieci powyżej 4. tygodnia można zastosować formułę Holidaya-Segara. Według tej reguły ilość płynów przelicza się następująco:

  • dla wagi 0-10 kg – 4ml/kg/h,
  • dla wagi 11-20 kg – 40 ml/h na pierwsze 10 kg masy ciała dziecka i dodatkowo na każdy kolejny kilogram masy ciała 2 ml/h,
  • dla wagi powyżej 21 kg – 60 ml/h na pierwsze 20 kg masy ciała dziecka i dodatkowo na każdy kolejny kilogram 1 ml/h.[4,6]

Podczas prowadzenia płynoterapii powinno się zawsze obserwować indywidualną reakcję dziecka na podane płyny i na jej podstawie wprowadzać odpowiednie korekty. Należy również podkreślić, że powyższe wyliczenia nie obejmują dodatkowych strat pojawiających się w czasie operacji, np. wskutek krwawienia. Powinno się je uzupełnić na podstawie objętości utraconych płynów oraz obserwowanych parametrów klinicznych.[6]

Monitorowanie płynoterapii u dzieci

Oprócz obserwowania podstawowych parametrów życiowych (m.in. tętna, ciśnienia krwi, saturacji) czy nawrotu kapilarnego, podczas oceny zapotrzebowania na płyny warto kierować się także innymi wskaźnikami. W przypadku wątpliwości lub rozleglejszych operacji należy rozważyć monitorowanie gazometrii i parametrów hemodynamicznych, np. zmiany ciśnienia tętna (PPV).[3]U dzieci podczas operacji powinno się także monitorować glikemię. Wiąże się to z tym, że są one bardziej wrażliwe na wahania stężenia glukozy we krwi niż dorośli.Z kolei po operacji należy obserwować diurezę, aby wykryć ewentualne zaburzenia w równowadze płynowej lub problemy z funkcjonowaniem nerek.[6]

Jak szybko zacząć podawać płyny po operacji?

Małym pacjentom powinno się podawać płyny doustne tak szybko, jak to możliwe. Większość dzieci i młodzieży jest w stanie samodzielnie pić już w ciągu pierwszych 3 godzin po zabiegu. Rutynowo nie ma wskazań do potrzymania płynoterapii pozajelitowej po zakończeniu operacji.[1],[3],[7]

Podsumowanie

Płynoterapia okołooperacyjna u dzieci wymaga zindywidualizowanego podejścia. Wygląda ona inaczej u noworodków i niemowląt, a trochę inaczej u starszych dzieci. Podczas operacji podstawowymi płynami do przetaczania powinny być zbilansowane izotoniczne krystaloidy, bez dodatku glukozy. Wdrożenie roztworów z glukozą może być jednak korzystne u niektórych grup pacjentów, np. noworodków. Płyny podawane podczas operacji muszą pokryć zapotrzebowanie podstawowe oraz powstające straty (np. z powodu przemieszczenia płynu poza łożysko naczyniowe). Z kolei po zakończeniu operacji priorytetem jest jak najszybsze przywrócenie możliwości doustnego przyjmowania płynów.

Wykaz źródeł

[1] Mathew A, Rai E. Pediatric perioperative fluid management. Saudi J Anaesth. 2021 Oct-Dec;15(4):435-440

[2] Miller TE, Myles PS. Perioperative Fluid Therapy for Major Surgery [published correction appears in Anesthesiology. 2020;132(2):405]. Anesthesiology. 2019;130(5):825-832

[3] Sümpelmann R, Becke K, Brenner S, et al. Perioperative intravenous fluid therapy in children: guidelines from the Association of the Scientific Medical Societies in Germany. Paediatr Anaesth. 2017;27(1):10-18

[4] NICE. Intravenous fluid therapy in children and young people in hospital [NG29}. Last updated: 2020

[5] Meyers RS. Pediatric fluid and electrolyte therapy. J Pediatr Pharmacol Ther. 2009 Oct;14(4):204-11

[6] Association of Paediatric Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Consensus guideline on perioperative fluid management in children v 1.1 2007, Review Date August 2010

[7] Smith I, Kranke P, Murat I, et al. Perioperative fasting in adults and children: guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol. 2011;28(8):556-569

[8] Thomas M, Morrison C, Newton R, Schindler E. Consensus statement on clear fluids fasting for elective pediatric general anesthesia. Paediatr Anaesth. 2018;28(5):411-414

[9] Manowska M, Bartkowska-Śniatkowska A, Zielińska M, et al. The consensus statement of the Paediatric Section of the Polish Society of Anaesthesiology and Intensive Therapy on general anaesthesia in children under 3 years of age. Anestezjologia Intensywna Terapia. 2013:125-140.

[10] ChPL: Benelyte, roztwór do infuzji, nr pozwolenia: 23360

[11] Sűmpelmann R, Becke K, Crean P, et al. European consensus statement for intraoperative fluid therapy in children. Eur J Anaesthesiol 2011; 28: 637–639.

Ostatnie wpisy

Najnowszy wpis