Płynoterapia osób z otyłością – ile płynów podać?

Płynoterapia osób z otyłością – ile płynów podać?

W społeczeństwie przybywa osób z nadwagą i otyłością, dlatego też będą oni stanowić coraz większą grupę pacjentów na oddziałach szpitalnych. Czy płynoterapia w populacji osób otyłych znacząco różni się od tej prowadzonej u osób z prawidłową masą ciała?

Spis treści

Od czego zależy objętość podawanych płynów?

Ilość i rodzaj płynów podawanych pozajelitowo pacjentowi zależy od wielu czynników. Wśród najważniejszych należy wymienić:

  • historię choroby pacjenta,
  • przyczynę ubytku płynów oraz dotychczasową ich utratę,
  • badanie fizykalne,
  • ocenę parametrów klinicznych,
  • wyniki badań laboratoryjnych,
  • wagę pacjenta.[1]

Waga a objętość płynów

Niezwykle istotne jest zrozumienie związku między wagą pacjenta a objętością podawanych płynów. Waga służy do obliczenia koniecznej do przetoczenia ilości wody oraz elektrolitów. Właśnie nią posługują się wytyczne dla płynoterapii dożylnej National Institute for Health and Care Excellence (NICE) oraz wytyczne dla konkretnych stanów klinicznych (np. oparzeń, sepsy i wstrząsu septycznego).[1],[2],[3],[4] Co ważne, waga służy do oceny zapotrzebowania na płyny nie tylko u dorosłych, ale również u dzieci.[5]

Dzięki wadze można w przybliżeniu określić zapotrzebowanie organizmu na płyny. Im mniejsza waga, tym zapotrzebowanie jest mniejsze i analogicznie – im masa większa, tym większa objętość płynów konieczna do przetoczenia.[6] Jednak w przypadku pacjentów chorujących na otyłość, czyli o wskaźniku masy ciała (ang. body mass index, BMI) 30 i więcej dla osób dorosłych, zależność ta staje się trudniejsza.[1]

Obliczenie masy ciała – jakie mamy metody?

Wagę pacjenta stosuje się nie tylko do obliczenia zapotrzebowania na płyny infuzyjne, ale też do przeliczeń związanych z dawkowaniem innych leków czy planowania zapotrzebowania kalorycznego. Z tego względu naukowcy zaproponowali kilka sposobów opisu wagi pacjenta.[7]

Całkowita masa ciała

Całkowita (aktualna) masa ciała (ang. total body weight, TBW lub actual body weight, ABW) to wartość masy ciała zmierzona w określonym czasie. U pacjentów z otyłością całkowita masa ciała może być zaburzona ze względu na obecność u nich większej ilości masy tłuszczowej w porównaniu z osobami o prawidłowym BMI. Z tego powodu wyliczanie płynów infuzyjnych na podstawie całkowitej masy ciała może skutkować zastosowaniem zbyt dużej ilości płynów, a tym samym ryzykiem przewodnienia pacjenta.[7]

Należna masa ciała

Należna (idealna) masa ciała (ang. ideal body weight, IBW) to waga, której posiadanie w założeniu wiąże się z najniższym ryzykiem śmiertelności. Początkowo wzór został wyprowadzony na podstawie dostępnych danych ubezpieczeniowych o wzroście i wadze pacjentów oraz ich długości życia. Z czasem powstały kolejne formuły matematyczne. Wzór na idealną masę bierze pod uwagę płeć pacjenta oraz jego wzrost.[7] Formuła Devine’a z 1974 r. wygląda następująco:

  • dla kobiet: IBW [kg] = 45,5 kg + 0,9 kg na każdy cm >152,4 cm wzrostu,
  • dla mężczyzn: IBW [kg]= 50 kg + 0,9 kg na każdy cm >152,4 cm wzrostu.[8]

Skorygowana masa ciała

Skorygowana masa ciała (ang. adjusted body weight, ABW) została stworzona na potrzeby badań farmakokinetycznych aminoglikozydów, aby ujednolicić objętości dystrybucji leków wśród pacjentów.[9] Uwzględnia całkowitą (TBW) i należną masę ciała (IBW) oraz współczynnik korygujący (C). Wartość współczynnika wynosi zwykle między 0,2-0,4.[7] Jeśli C równa się 0,2, oznacza to 20% nadmiar masy ciała w stosunku do idealnej masy ciała, a 0,3 i 0,4 odpowiednio 30% i 40%.[10] Wzór na skorygowaną masę ciała wyraża się wzorem:[7]

ABW = IBW + [C × (TBW – IBW)]

Beztłuszczowa masa ciała

Beztłuszczowa masa ciała (ang. lean body weight, LBW) to całkowita waga osoby bez uwzględnienia masy tkanki tłuszczowej organizmu.[7] Do jego wyliczenia konieczna jest znajomość płci i aktualnej masy ciała pacjenta. Wzór Boer’a na beztłuszczową masę ciała to:[11]

LBW [kg] u mężczyzn = 0,407 × TBW [kg] + 0,267 × wzrost [cm] – 19,2

LBW [kg] u kobiet = 0,252 × TBW [kg] + 0,473 × wzrost [cm] – 48,3

Jak przeliczyć płyny dla pacjenta z otyłością?

Niestety obszar płynoterapii osób chorujących na otyłość jest słabo zbadany, co skutkuje ograniczoną dostępnością informacji w tym temacie. Niemniej część wytycznych dotyczących płynoterapii uwzględnia postępowania pacjentów z otyłością (np. NICE).[1] Ponadto prowadzone są badania dla tej populacji chorych.[12],[13],[14]

Dzieci

Wytyczne NICE zalecają wykorzystanie masy ciała do obliczenia zapotrzebowania na płyny i elektrolity u noworodków, dzieci i młodzieży. Nie precyzują one jednak, jaką wagę należy stosować w przypadku dzieci z otyłością – całkowitą, należną, skorygowaną czy beztłuszczową. NICE wskazuje jednak, że przeliczanie płynów na podstawie powierzchni ciała należy rozważyć w przypadku dzieci:

  • o masie ciała przekraczającej 91. centyl (co wskazuje na otyłość u dziecka),
  • z przewlekłą chorobą nerek lub chorobą nowotworową.[5]

Dorośli

WytyczneNICEdotyczące płynoterapii dożylnej dorosłych wskazują, że w przypadku pacjentów chorujących na otyłość, płyny należy dostosować do należnej masy ciała. Pacjenci z otyłością zwykle nie wymagają przetoczenia więcej niż 3 litrów płynów dziennie. Ponadto konieczne może być w stosunku do nich zasięgnięcie opinii innych specjalistów, którymi w zależności od stanu pacjenta mogą być lekarze różnych specjalności (np. chirurg, bariatra). Należy skonsultować się z nimi szczególnie u chorych o BMI powyżej 40 kg/m² (otyłość III stopnia).[1]

Wybrane stany kliniczne

Płynoterapia u osób z otyłością może różnić się w zależności od konkretnego stanu klinicznego pacjenta. Poniżej omówiono dostępne informacje na temat podawania płynów w sepsie i wstrząsie septycznym, płynoterapii okołooperacyjnej oraz u osób z oparzeniami.

Sepsa i wstrząs septyczny

Według wytycznych postępowania w sepsie i wstrząsie septycznym u osób dorosłych Surviving Sepsis Campaign 2021, pacjentom z oznakami hipoperfuzji lub wstrząsem septycznym należy podać co najmniej 30 ml płynu na kilogram należnej masy ciała w ciągu 3 godzin od początku sepsy. Zalecenie to dotyczy wszystkich pacjentów, bez wyszczególnienia populacji osób otyłych.[15]

W 2023 roku opublikowano przegląd systematyczny, którego celem była ocena skuteczności początkowej fazy resuscytacji płynowej u pacjentów otyłych z sepsą. Porównywano strategie z wyliczaniem płynów na podstawie należnej masy ciała a wyliczeniem nieużywającym idealnej masy ciała. Ponadto podjęto temat zjawiska nazywanego w medycynie paradoksem otyłości (ang. obesity paradox).[16] Polega ono na zmniejszaniu się śmiertelności wraz ze wzrostem wskaźnika masy ciała pacjenta (BMI).[17] W przeprowadzonych badaniach śmiertelność pacjentów chorujących na otyłość z sepsą była niższa niż pacjentów z sepsą, którzy otyłości nie mieli.

Niestety po przeprowadzeniu przeglądu nie udało się wyciągnąć jednoznacznych wniosków. Spowodowane było to małą ilością dostępnych badań, z kolei te istniejące były mało wiarygodne. Oznacza to, że na razie nie można wysunąć zaleceń, czy pacjentom z otyłością powinno przetaczać się płyny na podstawie innej masy ciała niż należna. Nie ustalono także, czy na występowanie paradoksu otyłości ma wpływ ilość przetoczonych płynów, ponieważ zjawisko to zaobserwowano w większości analizowanych strategii infuzyjnych.[16]

Płynoterapia okołooperacyjna

Płynoterapia okołooperacyjna jest kluczowa dla zmniejszenia ryzyka powikłań śródoperacyjnych. Niestety u pacjentów z otyłością temat ten jest słabo zbadany. Istnieją przesłanki, że dla tej grupy osób szczególnie korzystna może być strategia płynoterapii ukierunkowanej na cel (ang. goal-directed therapy, GFDT).[18]

Oparzenia

U pacjentów z oparzeniami płynoterapia ma na celu utrzymanie odpowiedniego wypełnienia naczyń krwionośnych i właściwej perfuzji narządów.[19] Zapotrzebowanie na płyny wylicza się w zależności od masy ciała, co może prowadzić do podania zbyt dużej ilości płynów pacjentom chorującym na otyłość. W przeprowadzonych badaniach zauważono, że poparzeni pacjenci z otyłością mogą potrzebować taką samą ilość płynów, co osoby z prawidłowym BMI. Na ten moment brakuje jednak wystarczającej ilości dowodów na przewagę konkretnej metody obliczania wagi (np. należnej masy ciała) lub płynów (np. Parkland) u pacjentów otyłych.[14],[20]

Podsumowanie – płynoterapia u osób z otyłością

Na ten moment dysponujemy niewielką ilością dowodów dotyczących strategii płynoterapii u osób chorujących na otyłość. U takich pacjentów koniecznamoże jednak okazać się modyfikacja ilości podawanych płynów. Wynika to z faktu, że wyliczanie zapotrzebowania na płyny na podstawie całkowitej masy ciała może doprowadzić u nich do przewodnienia i związanych z tym powikłań. Z tego względu pomocne może być oparcie obliczeń o idealną masę ciała, beztłuszczową masę ciała lub jeszcze inną formułę wyliczania płynów. Ponadto u chorych z otyłością można rozważyć zastosowanie płynoterapii ukierunkowanej na cel (GFDT).

Wykaz źródeł

[1] NICE: Intravenous fluid therapy in adults in hospital. Clinical guideline [CG174]. Last updated: 05 May 2017

[2] American Burn Association: Advanced Burn Life Support Course. Provider manual 2018 update https://ameriburn.org/ [dostęp: 25.07.2023]

[3] Cancio LC: Initial Assessment and Fluid Resuscitation of Burn Patients. Surgical Clinics of North America, 2014, 94(4), 741–754

[4] Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al.: Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med. 2021;47(11):1181-1247

[5] NICE: Intravenous fluid therapy in children and young people in hospital [NG29}. Last updated: 2020

[6] Brinkman JE, Dorius B, Sharma S.: Physiology, Body Fluids. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482447/

[7] MacDonald JJ, et al.: The weight debate. J Intensive Care Soc. 2015;16(3):234-238

[8] Chichester S, Holmes TM, Hubbard J.: Ideal body weight: A commentary. Clin Nutr ESPEN. 2021;46:246-250

[9] Green B, Duffull SB.: What is the best size descriptor to use for pharmacokinetic studies in the obese? Br J Clin Pharmacol. 2004;58(2):119-33

[10] Bearden DT, Rodvold KA.: Dosage adjustments for antibacterials in obese patients: applying clinical pharmacokinetics. Clin Pharmacokinet. 2000;38(5):415-26

[11] Boer P.: Estimated lean body mass as an index for normalization of body fluid volumes in humans. Am J Physiol. 1984;247(4 Pt 2):F632-F636

[12] Taylor SP, et al.: Initial fluid resuscitation following adjusted body weight dosing is associated with improved mortality in obese patients with suspected septic shock. J Crit Care. 2018;43:7-12

[13] Pösö T, et al.: Morbid obesity and optimization of preoperative fluid therapy. Obes Surg. 2013;23(11):1799-1805

[14] Rosenthal J, Clark A, Campbell S, et al.: Effects of obesity on burn resuscitation. Burns. 2018;44(8):1947-1953

[15] Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al.: Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med. 2021;47(11):1181-1247

[16] Zhang Y, et al.: Effect of Fluid Resuscitation Strategies for Obese Patients with Sepsis and Septic Shock: A Systematic Review. Intensive Care Res. 2023;3(1):61-68

[17] Elagizi A et al.: An Overview and Update on Obesity and the Obesity Paradox in Cardiovascular Diseases. Prog Cardiovasc Dis. 2018;61(2):142-150

[18] Stenberg E, et al.: Guidelines for Perioperative Care in Bariatric Surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society Recommendations: A 2021 Update. World J Surg. 2022;46(4):729-751

[19] Kao Y et al: Fluid Resuscitation in Patients With Severe Burns: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials, Academic Emergency Medicine, 2018, 25(3): 320-329

[20] Liu NT, et al: The impact of patient weight on burn resuscitation. J Trauma Acute Care Surg. 2017;83(1 Suppl 1):S112-S119

Ostatnie wpisy

Najnowszy wpis