Jakie są wskazania, przeciwwskazania, wady i zalety podskórnego stosowania płynów? – na pytania odpowiedział dr Paweł Witt.

W jakich grupach chorych wlewy podskórne sprawdzają się najlepiej?

Wlewy podskórne sprawdzają się w każdej grupie pacjentów ze względu na ich działanie związane z możliwością nawodnienia lub zastosowania farmakoterapii. Niemniej jednak, czasem mogą powodować dolegliwości, takie jak pieczenie, szczypanie, rozpieranie. Te dolegliwości mogą być związane z przepływem – im większy, tym będą bardziej odczuwalne – lub z rodzajem stosowanych leków. Część z nich może działać drażniąco. Trzeba pamiętać, że w porównaniu z drogą dożylną, droga podskórna ma bardzo dużo zalet:

• nie powoduje zapalenia żył,
• nie powoduje zakrzepicy,
• mniejsze ryzyko przewodnienia i występowania obrzęków,
• bezproblemowe założenie kaniuli,
• praktycznie brak ryzyka z infekcją odcewnikową.

Jakie leki poza płynami można podawać tą drogą?

Wiele leków podaje się podskórnie, szczególnie w domowej opiece paliatywnej. Stosujemy leki przeciwbólowe, takie jak morfina, tramadol, oksykodon; leki przeciwwymiotne, takie jak metoklopramid, ondansetron; leki uspokajające i przeciwdrgawkowe: haloperydol, klonazepam, lewomepromazyna, midazolam, lorazepam. W Polsce rzadko aplikuje się tą drogą lidokainę, ale na świecie już tak. Można również podawać steroidy, takie jak deksametazon, anestetyki mające zastosowanie w leczeniu bólu – ketamina; odwadniające – np. furosemid; rozkurczowe i zmniejszające ilość wydzieliny w drogach oddechowych – buskolizyna. Powyższe leki można stosować w przeróżnych kombinacjach. Problemem dotyczącym większości tych leków jest to, że w Polsce stosuje się je off label. Producent poszczególnego leku nie zarejestrował go do podawania tą drogą, a najbardziej aktualna wiedza, często oparta na EBM, zaleca takie stosowanie. Trzeba pamiętać, że leki tą drogą można podawać również wtedy, kiedy nie ma alternatywnej metody (np. niemożność uzyskania dostępu dożylnego w opiece domowej).

Kiedy nie można stosować tej drogi płynoterapii?

Sama droga podskórna ma niewiele przeciwwskazań do jej zastosowania. Poza obiektywnymi, jakimi jest rejestracja preparatu, do przeciwwskazań na pewno będą się zaliczać płyny i leki, których nie można zastosować ze względu na ich skład (np. 10% roztwór NaCl; 20% roztwór mannitolu) oraz stany pilne, gdy zależy na szybkim wypełnieniu łożyska i wyrównaniu pacjenta – silne krwawienie, ostre odwodnienie. To samo dotyczy podawanych podskórnie leków – jeżeli pacjent jest we wstrząsie, z ostrą niewydolnością krążenia, w śpiączce hiperglikemicznej, to stosowanie terapii drogą podskórną jest ewidentnym opóźnieniem leczenia. Nie można również stosować preparatów do żywienia pozajelitowego za pomocą dostępu podskórnego. Z przeciwwskazań względnych należy wymienić obrzęki – tu można spróbować założyć kaniulę podskórną w innym miejscu, jednak należy obserwować czy podawane płyny i leki się wchłaniają. Małopłytkowość i zaburzenia krzepnięcia również mogą stanowić barierę w korzystaniu z tej drogi podawania leków.

Czy miejscowe gromadzenie płynu pod skórą jest szkodliwe?

Nie jest szkodliwe pod warunkiem, że ten płyn/lek się wchłania. Czasem, gdy stosuje się większe przepływy bądź pacjentowi lub rodzinie przeszkadza zbyt wolny wlew i go przyspieszy, obserwujemy wyraźne gromadzenie się płynu. Jednak wchłania on się w ciągu kilkunastu minut. Jeżeli tak nie jest, należy taki wlew zmodyfikować, np. spróbować zmienić miejsce wkłucia.

Gdzie najlepiej umiejscowić “motylek”?

Kaniulę lub motylek można praktycznie założyć w dowolnym miejscu. Najczęściej do tego typu terapii wykorzystuje się uda, ramiona, powłoki brzuszne, czasem górną część klatki piersiowej. Każda okolica z wystarczającą ilością tkanki podskórnej będzie dobra.

Jaka powinna być prawidłowa technika stosowania tej drogi płynoterapii?

Zgodnie z literaturą maksymalny przepływ podczas stosowania płynoterapii podskórnej wynosi ok. 75 ml/h, co daje 25 kropli na minutę. Wiąże się to z możliwościami absorpcji tkanki podskórnej oraz zdolnością organizmu do przyjęcia określonej ilości płynu. Oczywiście na zdolność tej absorpcji wpływa również stan pacjenta, jeżeli będzie to chory umierający z bardzo niskim ciśnieniem, to możliwości wchłonięcia podawanych objętości będą zdecydowanie mniejsze oraz to wchłanianie będzie wolniejsze.

Jak długo można utrzymywać tę drogę podawania?

Praktycznie drogi podskórnej można używać tak długo, jak stan pacjenta tego wymaga. Jeżeli nie zaistnieją wymienione powyżej przeciwwskazania, to można uznać, że jest to najlepsza droga do podawania płynoterapii nawadniającej w domu pacjenta. Należy pamiętać, by podczas wymiany kaniuli na nową, zakładać ją na innym obszarze.

Co poza motylkiem można umieszczać w tkance podskórnej?

Z doświadczenia autora – motylki – są sprzętem, który średnio sprawdza się w stosowaniu leków drogą podskórną. Mogą być dobrym rozwiązaniem dla personelu, dlatego, że umieszczona w nich igła będzie zawsze drożna i nie ulegnie zagięciu. Dla pacjenta wiąże się to często z dyskomfortem oraz większą liczbą powikłań związanych z motylkiem – ból w miejscu wkłucia, zaczerwienienie, obrzęk. Co ciekawe, motylki głównie stosuje się w opiece domowej, a w opiece szpitalnej najczęściej zakłada się kaniule obwodowe. Maja różne rozmiary, nie powodują dyskomfortu, ale umieszczone w niewłaściwym miejscu mogą się zaginać – tym samym wymagać częstszej wymiany. Mamy również sprzęt specjalistyczny do infuzji i podawania leków metodą podskórną, np. Neria, który rewelacyjnie sprawdza się w tego rodzaju terapii.

Opracował: lek. Michał Długaszek

Na pytania odpowiedział: dr Paweł Witt

Źródło: medycyna praktyczna