Płynoterapia – podział na krystaloidy i koloidy

Płynoterapia to kluczowy element leczenia wielu chorób i zaburzeń. Wybór właściwego płynu wpływa na uzyskane efekty terapeutyczne i może wręcz decydować o życiu pacjenta. Wyróżniamy dwa główne rodzaje płynów – krystaloidy i koloidy. W poniższym artykule przypominamy podstawowe różnice między nimi.

Spis treści

• Płyny podawane pozajelitowo
• Podział płynów na krystaloidy i koloidy
• Co to są krystaloidy?
• Krystaloidy i ich skład
• Czym są koloidy?
• Podział koloidów
• Krystaloidy czy koloidy – które są lepsze?

Płyny podawane pozajelitowo

Płynoterapię stosuje się między innymi w celu uzupełnienia objętości płynów w organizmie i wyrównania zaburzeń wodno-elektrolitowych. W warunkach szpitalnych podaje się ją głównie drogą wlewu dożylnego (infuzja dożylna, i.v.). Na skuteczność i bezpieczeństwo płynoterapii wpływają m.in:

• rodzaj wybranego płynu,
• objętość płynu,
• czas wlewu.[1]

Podział płynów na krystaloidy i koloidy

W płynoterapii obowiązuje dobrze ugruntowany podział na dwie podstawowe grupy płynów do infuzji – krystaloidy i koloidy. Bazuje on na podstawowych właściwościach tych płynów, co przekłada się na wskazania do ich stosowania.

Co to są krystaloidy?

Krystaloidy to niskocząsteczkowe roztwory wodne soli mineralnych, soli kwasów organicznych oraz węglowodanów. Ich skład elektrolitowy bywa zbliżony do składu osocza, choć nie zawsze odpowiada fizjologicznemu stężeniu poszczególnych jonów. Krystaloidy jako płyny stosunkowo szybko przedostają się do osocza i w ten sposób uzupełniają przestrzeń pozanaczyniową. Jako przykłady krystaloidów można podać:

• 0,9% roztwór NaCl (potocznie zwany roztworem soli fizjologicznej),
• płyn Ringera (klasyczny oraz z dodatkiem mleczanów),
• płyny wieloelektrolitowe,
• 5% roztwór glukozy.[2],[3]

Krystaloidy i ich skład

Krystaloidy to bardzo szeroka grupa płynów infuzyjnych. Przy ich charakteryzowaniu podaje się ich toniczność (całkowite stężenie substancji osmotycznie czynnych w roztworze) oraz podobieństwo składu elektrolitowego do tego w osoczu.

W zależności od toniczności wyróżnia się 3 grupy płynów: hipotoniczne, izotoniczne i hipertoniczne. Płyny izotoniczne to takie, których stężenie elektrolitów w roztworze jest takie samo jak w osoczu krwi. Dzięki temu osmolalność płynu infuzyjnego ma wartość zbliżoną do osmolalności osocza (280–295 mOsm/kg H2O). Ich zadanie to uzupełnienie objętości płynu pozakomórkowego. Przy niższej zawartości elektrolitów płyny te określa się jako hipotoniczne. Ich podanie powoduje przechodzenie wody zawartej w płynie do wnętrza komórek. W przypadku roztworów hipertonicznych stężenie elektrolitów jest wyższe niż w osoczu i woda przedostaje się z tkanek do naczyń krwionośnych.

Płyny infuzyjne mogą być też zbilansowane (zrównoważone) lub niezbilansowane (niezrównoważone). Zawartość jonów w płynach zbilansowanych jest zbliżona do składu osocza, chociaż nieidentyczna.[4],[5]

Płyn Ringera, PWE i glukoza

0,9% roztwór chlorku sodu to izotoniczny, ale niezbilansowany płyn infuzyjny. Z tego względu potoczna nazwa „sól fizjologiczna” bywa myląca, ponieważ skład tego płynu nie odpowiada temu w osoczu. W tej samej grupie co NaCl znajduje się również niezmodyfikowany płyn Ringera. Z kolei jako przykład zbilansowanego krystaloidu można podać płyn Ringera z mleczanami. Dodatek węglanów w postaci mleczanu sprawia, że stężenie tych jonów równoważy się z tym w osoczu. Płyn ten można wykorzystywać do uzupełniania niedoborów płynów w odwodnieniu czy hipowolemii.[6]

Płyny wieloelektrolitowe dostępne na rynku różnią się od siebie składem elektrolitów. Zwykle jest on zbliżony do stężenia we krwi, co pomaga utrzymać równowagę wodno-elektrolitową organizmu. Dane preparaty jednak wzbogaca się przykładowo o większą ilość wodorowęglanów, chlorków czy dodaje się do nich glukozę. Dzięki temu można uzupełnić objętość płynów przy jednoczesnym wyrównywaniu niedoborów lub dostarczaniu energii dla organizmu w postaci cukrów.[4,[7],[8]

Glukoza o stężeniu 5% podobnie jak roztwór chlorku sodu służy jako nośnik leków. Można go również podać do pokrycia zapotrzebowania energetycznego w odwodnieniu czy stanach hipoglikemii.[4],[9]

W rozróżnieniu między płynami pomoże tabela poniżej, w której zebrano wartości stężenia poszczególnych jonów oraz osmolarność i pH płynów.

* Mleczany, cytryniany i octany w organizmie przekształcane są w wątrobie do wodorowęglanów.

Czym są koloidy?

Koloidy do infuzji to roztwory substancji wielkocząsteczkowych, charakteryzujące się konkretnym ciśnieniem onkotycznym (nazywanym również ciśnieniem koloidoosmotycznym). Takie płyny wolno przechodzą do osocza i pozostają w łożysku naczyniowym, uzupełniając jego objętość. Z tych względów koloidy mogą być wykorzystywane jako płyny krwiozastępcze. W takim przypadku ich ciśnienie onkotyczne uzupełnia ciśnienie onkotyczne białek osocza, dzięki czemu poprawia się stabilność hemodynamiczna pacjenta (utrzymanie odpowiedniej objętości, ciśnienia i przepływu krwi). Wśród koloidów stosowanych w medycynie znajdują się:

• roztwór albuminy,
• modyfikowana żelatyna,
• hydroksyetyloskrobia (HES),
• roztwory dekstranu.[3]

Podział koloidów

Koloidy dzielimy ze względu na ich pochodzenie oraz właściwości. Pierwszy podział wyróżnia koloidy:

• naturalne (roztwory albumin),
• sztuczne (roztwory żelatyny, dekstranu, hydroksyetyloskrobii).

Drugi podział wyodrębnia dwie kolejne podgrupy. Pierwsza z nich to koloidy osoczozastępcze, czyli płyny imitujące osocze. Ich zadanie to uzupełnienie określonej objętość płynów. Przykładami takich koloidów są:

• 4% lub 5% roztwory albuminy,
• roztwory żelatyny.

Druga podgrupa to płyny zwiększające objętość osocza, które powodują przepływ płynu z przestrzeni śródmiąższowej do krwi. To głównie syntetyczne preparaty, takie jak:

• roztwory dekstranu,
• hydroksyetyloskrobia (HES),
• 20% roztwór albuminy.[4]

Krystaloidy czy koloidy – które są lepsze?

Wdrożenie konkretnej płynoterapii zależy od bardzo wielu czynników, takich jak aktualny stan pacjenta, choroby, czy wyniki badań laboratoryjnych. Z tego względu nie da się uogólnić, który rodzaj płynu należy stosować. Należy jednak zaznaczyć, że dla wielu sytuacji klinicznych dostępne dowody naukowe wskazują krystaloidy jako preferencyjne płyny infuzyjne (np. wstrząs hipowolemiczny).[1,[11]] Przy wyborze danego preparatu należy kierować się wytycznymi towarzystw naukowych oraz innymi źródłami zgodnymi z zasadami EBM (Evidence-Based Medicine).

Wykaz źródeł:

[1]           NICE: Intravenous fluid therapy in adults in hospital. Clinical guideline [CG174]. Last updated: 05 May 2017

[2]           Epstein EM, Waseem M. Crystalloid Fluids. [Updated 2022 Aug 7]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537326/

[3]           Bellomo R. Fluid resuscitation: colloids vs. crystalloids. Blood Purif. 2002;20(3):239-42

[4]           Piotr Gajewski (red.) Interna Szczeklika 2022. Dożylne leczenie płynami.

[5]           Langer T, Santini A, Scotti E, Van Regenmortel N, Malbrain ML, Caironi P. Intravenous balanced solutions: from physiology to clinical evidence. Anaesthesiol Intensive Ther. 2015;47 Spec No:s78-88

[6]           ChPL: Płyn Ringera z mleczanami Fresenius. Roztwór do infuzji. Nr pozwolenia: 21991

[7]           ChPL: Optilyte. Roztwór do infuzji. Nr pozwolenia: 21958

[8]           ChPL: Benelyte. Roztwór do infuzji. Nr pozwolenia: 23360

[9]           ChPL: Glucosum 5% Fresenius. Roztwór do infuzji. Nr pozwolenia: 03400

[10]         ChPL: Płyn Ringera Fresenius. Roztwór do infuzji. Nr pozwolenia: 21992

[11]         Perel, P., Roberts, I., & Ker, K. (2013). Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. The Cochrane database of systematic reviews, (2), CD000567