Płynoterapia pozajelitowa u pacjentów z urazami

Płynoterapia pozajelitowa u pacjentów z urazami

Chorzy z urazami są szczególnie narażeni na utratę płynów ze względu na złożoność obrażeń. Jednym z powodów zaburzenia równowagi płynowej są krwawienia. Jakie płyny podać pacjentowi z urazami i na co uważać?

Spis treści

Charakterystyka pacjentów z urazami

Urazy mogą mieć charakter prosty (zlokalizowane, drobne obrażenia), jak i złożony, obejmując wiele narządów.[1] W przypadku wielu rodzajów obrażeń, zwłaszcza tych ciężkich, pacjenci narażeni są na utratę płynów. Główną przyczyną zaburzenia równowagi płynowej są u nich ciężkie krwawienia, zarówno zewnętrzne, jak i wewnętrzne. Warto jednak zwrócić uwagę na inne drogi utraty płynów (między innymi z powodu rozległych otwartych ran, oparzeń), czy ich przejścia do tzw. trzeciej przestrzeni płynowej. Ustalenie możliwych przyczyn utraty płynów ułatwia podjęcie właściwej płynoterapii.[1],[2],[3]

Trudności w płynoterapii pacjentów urazowych

Prowadzenie płynoterapii u pacjentów z urazami to skomplikowany proces. Wynika to między innymi z bardzo dużego zróżnicowania między chorymi w zakresie rodzaju i ciężkości urazów. Ponadto w literaturze brakuje wysokiej jakości dowodów dotyczących skuteczności danej strategii płynowej u pacjentów z urazami. Do tego dochodzą ograniczone zasoby medyczne w warunkach pozaszpitalnych, gdzie zwykle już pojawia się konieczność zastosowania resuscytacji płynowej. Dostępne tam płyny nie zawsze są tymi, które byłyby najlepszymi dla pacjenta w danej sytuacji. Z tego względu resuscytacja płynowa u osób po urazach wymaga za każdym razem indywidualnej ewaluacji przez medyka.[2]

Czy pacjent potrzebuje resuscytacji płynowej?

U każdego pacjenta z urazem należy podejrzewać utratę płynów. Przy ocenie konieczności włączenia płynoterapii pozajelitowej warto zwrócić uwagę na rodzaj obrażeń oraz oszacować dotychczasową utratę płynów. Należy też cały czas mieć na względzie główny cel resuscytacji płynowej. Zwiększenie objętości łożyska naczyniowego nie jest celem samym w sobie, a jedynie drogą do zapewnienia właściwej perfuzji i dostarczenia odpowiedniej ilości tlenu do tkanek dotkniętych urazem.[2] Do oznak wskazujących, że pacjent może mieć zaburzenia równowagi płynowej i wymagać pilnej resuscytacji płynowej, należą m.in.:

  • tachykardia,
  • hipotensja (m.in. skurczowe ciśnienie tętnicze <90 mmHg),
  • przyspieszony, płytki albo zwolniony i słabo wyczuwalny oddech,
  • zaburzenia świadomości.[4],[5]

Restrykcja płynowa u pacjentów z urazami

Europejskie wytyczne dotyczące postępowania w krwawieniach u pacjentów z urazami zalecają w początkowej fazie resuscytacji płynowej podawać płyny pozajelitowo w ograniczonej ilości. Autorzy opierają się o przeprowadzone metaanalizy z 2018 i 2020 roku, w których wykazano, że restrykcja płynowa w porównaniu z przetaczaniem dużej ilości płynów, zmniejsza śmiertelność. Co ważne, wnioski te nie obejmują pacjentów z urazowym uszkodzeniem mózgu lub kręgosłupa. Utrzymująca się hipotonia może u nich pogorszyć rokowanie.[2],[9]

Nadmierne podanie płynów u pacjentów z urazami zwiększa ryzyko obrzęku tkanek oraz pogłębienie koagulopatii ze względu na zmniejszenie ilości czynników krzepnięcia. Jednak z drugiej strony zbyt mała ilość płynów będzie pogłębiać hipotensję i może doprowadzić do wstrząsu i dalszego uszkodzenia tkanek.[2],[6] Przy utrzymywaniu się hipotensji można rozważyć podanie noradrenaliny, aby uzyskać docelową wartość średniego ciśnienia krwi.[7],[9]

Resuscytacja płynowa – jakie płyny przetoczyć?

W razie aktywnego krwawienia u pacjenta urazowego w warunkach szpitalnych, uzupełnienie objętości krwi powinno nastąpić poprzez podanie krwi lub jej składników. National Institute for Health and Care Excellence (NICE) dla osób w wieku 16 lat i starszych podaje następującą proporcję ich przetaczania: 1 jednostka osocza na 1 jednostkę czerwonych krwinek.[8] Jeśli poza szpitalem preparatykrwiopochodne są również dostępne, można rozważyć podanie ich w pierwszej kolejności. Obecnie brakuje przy tym jednoznacznych dowodów za lub przeciw ich stosowaniu w warunkach przedszpitalnych.[8],[9] Przy braku dostępu do preparatów krwiopochodnych wytyczne europejskie i  NICE dotyczące postępowania w krwawieniach u pacjentów z urazami zalecają stosowanie krystaloidów w celu uzupełnienia objętości płynów u pacjentów z krwawieniem. Mogą być to zrównoważone (zbilansowane) roztwory krystaloidów lub 0,9% roztwór chlorku sodu.[2],[8],[9]

Jeśli opanowano już krwawienie u pacjenta, resuscytację płynową przeprowadza się za pomocą krystaloidów w bolusie 500 ml podanym w czasie krótszym niż 15 minut. Stosowany płyn powinien mieć zawartość sodu między 130 a 154 mmol/l.[5] Zbilansowane krystaloidy są coraz częściej używane ze względu na zbliżony skład do fizjologicznego, co zmniejsza ryzyko działań niepożądanych.[2] Niemniej 0,9% chlorek sodu może być korzystny w niektórych przypadkach, np. u pacjentów z uszkodzeniem mózgu, hiponatremią czy zasadowicą metaboliczną.[2] Należy przy tym podkreślić, że dalsze postępowanie w płynoterapii może różnić się w zależności od przyczyny utraty płynów (np. krwawienie a oparzenie) oraz stanu pacjenta.[2]

Koloidy – kiedy je zastosować?

Koloidy stosuje się w ograniczonym stopniu ze względu na ich niekorzystny wpływ na hemostazę. Jednocześnie w literaturze brakuje jednoznacznych dowodów na ich przewagę nad krystaloidami.[10] Z tego względu w pierwszym kroku zaleca się przetoczenie pacjentowi krystaloidów. Jeśli jednak krwawienie jest nadmierne, a krystaloidy w połączeniu z lekami wazopresyjnymi nie zapewniają odpowiedniej perfuzji tkanek, powinno się rozważyć wprowadzenie koloidu.[2],[9] Należy jednak robić to ostrożnie. Przykładowo albuminy nie są preferowane w resuscytacji płynowej u pacjentów z urazami głowy. Wynika to z konieczności zminimalizowania u nich przemieszczania się płynów do uszkodzonej tkanki mózgowej.[2],[9]

Podsumowanie

U pacjentów z urazami przetoczenie płynów może być zabiegiem ratującym życiem, zwłaszcza u chorych obficie krwawiących.[9] Należy przy tym pamiętać, że rodzaj i ilość podanych płynów pozajelitowo wpływa na dalsze wyniki leczenia oraz ryzyko pojawienia się powikłań. To o tyle istotne, że często mamy do czynienia z pacjentami ze złożonymi, wielonarządowymi obrażeniami.

Wykaz źródeł

[1] Raja A, Zane R: Initial management of trauma in adults. UpToDate 2023

[2] Wise R et al.: Strategies for Intravenous Fluid Resuscitation in Trauma Patients. World J Surg. 2017 May;41(5):1170-1183

[3] Haseer Koya H, Paul M. Shock. [Updated 2023 Jul 24]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK531492/

[4] Gajewski P et al.: Interna Szczeklika. Medycyna Praktyczna 2022

[5] NICE clinical guideline [CG174]: Intravenous fluid therapy in adults in hospital. 2017

[6] Kuliczkowski et al.: Postępowanie w krwawieniach u pacjentów hospitalizowanych na oddziale intensywnej terapii kardiologicznej. Vol 78, Supp. I Zeszyty Edukacyjne 1/2020

[7] Wang G et al.: Chinese Critical Ultrasound Study Group. Resuscitation fluids as drugs: targeting the endothelial glycocalyx. Chin Med J (Engl). 2022 Jan 4;135(2):137-144

[8] NICE guideline [NG39]: Major trauma: assessment and initial management. 2016

[9] Rossaint R et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: sixth edition. Crit Care 2023. 27, 80.

[10] Lewis SR, et al. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill people. Cochrane Database Syst Rev. 2018;8(8):CD000567.

Ostatnie wpisy

Najnowszy wpis