Płynoterapia pozajelitowa w opiece paliatywnej

Płynoterapia pozajelitowa w opiece paliatywnej

Ze względu na częste trudności w przyjmowaniu płynów doustnie, chorzy objęci opieką paliatywną narażeni są na odwodnienie. Jaką drogą uzupełniać u nich płyny oraz w jakiej ilości? Czy w każdej sytuacji podtrzymywanie płynoterapii pozajelitowej będzie zasadne?

Spis treści

Na czym polega opieka paliatywna?

Opieka paliatywna to wszystkie działania mające na celu poprawę jakości życia pacjentów chorujących na postępujące, zwykle nieuleczalne choroby. Polega to na zapobieganiu i łagodzeniu bólu oraz innych problemów fizycznych, psychospołecznych i duchowych chorego.[1]Terapię paliatywną często włącza się u osób w fazie terminalnej choroby, nie jest to jednak warunek konieczny do jej podjęcia.[2]

Dla kogo opieka paliatywna?

Objęciem opieką paliatywną mogą wymagać pacjenci będący w zaawansowanym stadium choroby. Dotyczy to takich schorzeń, jak:

  • nowotwory,
  • zespół nabytego niedoboru odporności (AIDS),
  • choroby sercowo-naczyniowe (np. niewydolność serca),
  • choroby układu oddechowego (np. przewlekła obturacyjna choroba płuc),
  • choroby neurodegeneracyjne (np. choroba Alzheimera),
  • niewydolność wątroby lub nerek,
  • wady wrodzone (np. aberracje chromosomowe).[1]

Decyzja o płynoterapii pozajelitowej u pacjentów paliatywnych

Decyzję o podaniu płynów pozajelitowych u pacjentów leczonych paliatywnie podejmuje się indywidualnie, biorąc pod uwagę kilka różnych czynników. Nie wystarczy samo stwierdzenie zaburzeń wodno-elektrolitowych lub niemożność dostarczania płynów drogą doustną. Należy również rozważyć:

  • aktualny stan zdrowia pacjenta,
  • cel wprowadzenia płynoterapii,
  • preferencje chorego lub rodziny,
  • korzyści i ryzyko związane z podawaniem płynów pozajelitowo.

Wskazana jest regularna (najlepiej codzienna) ocena zasadności podtrzymywania płynoterapii pozajelitowej.[2],[3],[4]

Niemożność picia doustnie = podanie płynów pozajelitowo?

Gdy pacjent ma trudność lub niechęć do doustnego przyjmowania płynów, wśród personelu medycznego i rodziny pojawia się obawa o wystąpienie odwodnienia chorego. Problemy z nawodnieniem tą drogą obserwuje się zwłaszcza u osób terminalnie chorych.[4] Jednak decyzja o podaniu płynów pozajelitowo u pacjentów paliatywnych nie może być rutynowa. Powinno wziąć się pod uwagę występowanie oznak odwodnienia, przewidywaną długość życia oraz zdanie pacjenta lub rodziny na ten temat.[3] Aby zidentyfikować objawy odwodnienia, należy zwrócić uwagę, czy chory:

  • odczuwa pragnienie,
  • ma suchość w ustach,
  • wykazuje objawy zdezorientowania lub delirium,
  • ma oznaki hipowolemii.

Należy cały czas pamiętać o celu prowadzenia opieki paliatywnej, czyli poprawie komfortu życia chorych. Usilne podawanie płynów może nie być dla nich korzystne, a jedynie narażać na przewodnienie i związane z tym komplikacje (np. obrzęk płuc, wodobrzusze).[4],[5]

Suchość w ustach a podanie płynów

Odczuwana przez pacjenta suchość w ustach nie zawsze musi wskazywać na odwodnienie. Może być skutkiem ubocznym podawanych leków, oddychania przez usta czy tlenoterapii. Z tego względu wysuszenie śluzówki jamy ustnej nie powinno być jedynym wskazaniem do wdrożenia płynów pozajelitowo. Może być to mało skuteczne, a jednocześnie zwiększyć ryzyko przeciążenia płynami. Suchość w ustach można łagodzić innymi sposobami, na przykład poprzez częste nawilżanie ust, stosowanie płynów do płukania jamy ustnej, a także częste popijanie przez chorego niewielkiej ilości wody (o ile to możliwe).[3],[4]

Obrzęki = restrykcja płynowa?

Jednym z problemów występujących u pacjentów objętych opieką paliatywną są obrzęki. Zatrzymywanie płynów w tkankach obniża komfort pacjenta, a ich długotrwałe występowanie może powodować uszkodzenia skóry czy zakażenia bakteryjne lub grzybicze. Należy mieć przy tym na względzie, że na powstanie obrzęków wpływa wiele czynników, z których część nie wiąże się z ilością podawanych płynów. Może być to wynik między innymi:

  • długotrwałego unieruchomienia chorego,
  • zażywanych przez niego leków,
  • zastoinowej niewydolności naczyń chłonnych.[6]

Z tego względu sama obecność obrzęków u pacjentów nie musi być powodem do powstrzymania się od płynoterapii pozajelitowej przy współwystępowaniu objawów odwodnienia. To, czy podać płyny, należy rozważyć w kontekście potencjalnych korzyści nawodnienia oraz ryzyka nasilenia obrzęków.[7],[8]

Podanie płynów w ostatnich dniach życia = wzmocnienie pacjenta?

U części pacjentów nawadnianie w ostatnich dniach życia, może złagodzić niektóre objawy (np. delirium), z kolei u innych może pogorszyć ich stan, powodując pojawienie się oznak przeciążenia płynami. Sytuację każdego chorego rozważa się osobno. Jednak wdrożenie płynoterapii u osób w stanie terminalnym nie zawsze jest konieczne. Jak dotąd w literaturze brakuje wystarczających dowodów na to, że takie działanie wzmacnia pacjenta, zwiększając jego przeżywalność i jakość życia.[4],[7]

Jaką drogą podawać płyny w opiece paliatywnej?

Płynoterapię pozajelitową w opiece paliatywnej prowadzi się dożylnie lub podskórnie. Przy braku możliwości doustnego podawania płynów, można również rozważyć podanie dojelitowe.[3] Wybór odpowiedniej drogi zależy od miejsca opieki nad pacjentem, planowanej długości podawania płynów, a także od wieku chorego. Podanie podskórne może być korzystne ze względu na możliwość przeprowadzenia go w warunkach pozaszpitalnych (np. hospicjum). Ponadto jest mniej inwazyjne i kosztowne niż dożylne.[9],[10]

Rodzaje podawanych płynów w opiece paliatywnej

Jeśli przetoczenie płynów ma na celu wyrównanie powstałych zaburzeń elektrolitowych, ich rodzaj i skład należy dostosować do potrzeb pacjenta, tak aby osiągnąć wyrównanie poziomu elektrolitów. W celu nawodnienia chorego można podać podskórnie lub dożylnie izotoniczne roztwory krystaloidów (np. 0,9% roztwór chlorku sodu). Nie zaleca się jednak stosowania drogą podskórną hiperosmolarnych, koloidalnych roztworów (np. 10% roztwór dekstranu) lub hipertonicznych bezelektrolitowych roztworów (np. 25% roztwór glukozy).[10],[11]

Ile płynów podawać?

Dokładną ocenę zapotrzebowania na płyny przeprowadza się, biorąc pod uwagę przyjmowane doustnie płyny, wzrost i masę ciała pacjenta, a także występujące zaburzenia elektrolitowe. Co ważne, chorzy leczeni paliatywnie rzadko kiedy potrzebują bardzo dużej ilości płynów (z wyjątkiem sytuacji poważnego odwodnienia). Z tego względu w celu złagodzenia objawów braków płynów może wystarczyć podanie ich niewielkiej ilości, na przykład około 1 litra w ciągu 24 godzin. Nie jest to jednak regułą. Jak już wcześniej wspomniano, podczas płynoterapii chorych leczonych paliatywnie cały czas powinniśmy mieć na względzie skutki potencjalnego przeciążenia płynami.[4],[5]

Uporczywa terapia, czyli jak długo podawać płyny w opiece paliatywnej?

Zasadność kontynuowania płynoterapii lub zmniejszenia ilości podawanych płynów u chorego wymaga ciągłej oceny. Należy jej dokonywać raz dziennie lub jeśli to możliwe nawet częściej (co 12 godzin). Przy podejmowaniu tej decyzji powinno się zawsze uwzględniać wolę chorego lub jego rodziny. Należy dążyć do zaprzestania płynoterapii w momencie, gdy jej ryzyko dla konkretnego pacjenta przewyższa potencjalne korzyści.

Zakończenie przetaczania płynów pozajelitowo jest szczególnie trudne u osób w ostatnich dniach życia. Pojawiające się oznaki odwodnienia są niepokojące dla rodziny, która obawia się, że zaniedbuje chorego. Należy porozmawiać z nimi oraz wskazać, że nie ma pewności, czy nawadnianie chorego przedłuży jego życie. Z tego względu powinno się uszanować decyzję pacjenta, a także uwzględnić potencjalne korzyści oraz szkody dla umierającego.[3],[4]

Podsumowanie – płynoterapia w opiece paliatywnej

Pacjenci objęci opieką paliatywną mogą mieć trudności z doustnym przyjmowaniem płynów. Niemniej wdrożenie u nich płynoterapii pozajelitowej nie powinno być rutynową decyzją. Wymaga to przedyskutowania z chorym oraz jego rodziną, poparcia objawami odwodnienia, a także rozważenia w kontekście korzyści i ryzyka. Należy mieć cały czas na względzie, że w opiece paliatywnej podejmowane działania mają na celu nie wyleczenia chorego, a zmniejszenie jego cierpień i poprawę jakości życia.

Wykaz źródeł

[1] World Health Organization: Palliative care https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/palliative-care [dostęp: 06.10.2023]

[2] Ferrell BR, et al. National Consensus Project Clinical Practice Guidelines for Quality Palliative Care Guidelines, 4th Edition. J Palliat Med. 2018;21(12):1684-1689

[3] Druml C, Ballmer PE, et al. ESPEN guideline on ethical aspects of artificial nutrition and hydration. Clin Nutr. 2016;35(3):545-556

[4] National Clinical Guideline Centre (UK). Care of Dying Adults in the Last Days of Life. London: National Institute for Health and Care Excellence (NICE); 2015 Dec 16. (NICE Guideline, No. 31.) 8, Maintaining hydratio

[5] Danis M: Stopping nutrition and hydration at the end of life. UpToDate 2021 [dostęp: 06.10.2023]

[6] Grądalski T. Oedema of advanced disease – aetiology, diagnosis, and palliative care management. Medycyna Paliatywna/Palliative Medicine. 2019;11(1):1-8

[7] Buchan EJ, et al. Medically assisted hydration for adults receiving palliative care. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023, Issue 9. Art. No.: CD006273

[8] Morita T, Hyodo I, et al. Association between hydration volume and symptoms in terminally ill cancer patients with abdominal malignancies. Ann Oncol. 2005;16(4):640-647

[9] Forbat L, et al. How and why are subcutaneous fluids administered in an advanced illness population: a systematic review. J Clin Nurs. 2017;26(9-10):1204-1216

[10] Broadhurst D, et al. Subcutaneous hydration and medications infusions (effectiveness, safety, acceptability): A systematic review of systematic reviews. PLoS One. 2020;15(8):e0237572. Published 2020

[11] National Institute for Health and Clinical Excellence: Intravenous fluid therapy in adults in hospital. Last updated: 05 May 2017

Ostatnie wpisy

Najnowszy wpis