Płynoterapia u pacjentów z niewydolnością serca

Płynoterapia u pacjentów z niewydolnością serca

Niewydolność serca to stale rosnący problem epidemiologiczny. W Polsce choruje na nią około 1,2 mln osób.[1] Przewodnienie, będące jednym z objawów niewydolności serca sprawia, że płynoterapia u takich pacjentów może powodować trudności. Jak najlepiej ją poprowadzić?

Spis treści

Niewydolność serca

Niewydolność serca to zespół kliniczny z objawami spowodowanymi strukturalnymi lub funkcjonalnymi nieprawidłowościami serca, potwierdzonymi podwyższonym poziomem peptydu natriuretycznego lub kardiogennym zatorem płucnym bądź ogólnoustrojowym.[2]

Do symptomów niewydolności serca możemy zaliczyć między innymi:

  • napadową duszność nocną,
  • zmniejszoną tolerancję wysiłku,
  • obrzęk, zwłaszcza kostek i łydek,
  • zmęczenie,
  • świszczący oddech.[2]

Klasyfikacja niewydolności serca

Organizacja New York Heart Association (NYHA) sklasyfikowała niewydolność serca według wydolności wysiłkowej:

  1. Brak ograniczeń aktywności fizycznej u chorego.
  2. Niewielkie ograniczenie aktywności fizycznej ze względu na pojawiające się objawy, np. kołatanie serca.
  3. Znaczne ograniczenie aktywności fizycznej chorego.
  4. Każda aktywność fizyczna wywołuje dolegliwości. Objawy występują także w spoczynku.[2]

Trzeba także zaznaczyć, że pacjenci z niewydolnością serca narażeni są na przeciążenie płynami. Jaki mechanizm stoi za tym procesem?

Zatrzymanie płynów u pacjentów z niewydolnością serca

Przeciążenie płynami to jedna z przyczyn znacznej liczby przyjęć do szpitala pacjentów z niewydolnością serca. Nadmiar płynów prowadzi do obrzęków obwodowych (głównie łydek i kostek), ale także do obrzęku płuc.[3]

Dlaczego u pacjentów z niewydolnością serca dochodzi do zatrzymania płynów?

Wraz ze spadkiem pojemności minutowej serca i ogólnoustrojowego ciśnienia krwi zwiększa się między innymi poziom hormonu antydiuretycznego (ADH) i reniny. Stopień aktywacji neurohormonalnej jest zwykle powiązany z klasą niewydolności serca. Zachodzące zmiany prowadzą do ograniczenia wydalania wody, która zaczyna gromadzić się w nadmiarze w tkankach. Dodatkowo aktywacja układu renina-angiotensyna-aldosteron i niski rzut serca stymulują uczucie pragnienia, w związku z czym pacjent pije więcej wody.[3],[4]

Hiponatremia jako czynnik predykcyjny przeżycia?

Ciężkość niewydolności serca zależy od stopnia wzrostu stężenia ADH i związanego z tym spadku sodu.Objawy hiponatremii pojawiają się, gdy poziom sodu spada poniżej 120 mEq/l. Jednak już stężenie sodu poniżej 137 mEq/l u chorego z niewydolnością serca skutkuje gorszym rokowaniem.[4]

Ocena objętości wewnątrznaczyniowej u pacjentów z niewydolnością serca

Ocena objętości wewnątrznaczyniowej u pacjentów z niewydolnością serca należy do trudnych zadań. Mają oni węższy zakres tolerancji na zaburzenia równowagi płynów, co powoduje istotne powikłania np. obrzęk płuc, nawet w przypadku niewielkich odchyleń. Prawidłowa ocena stopnia nawodnienia chorego pozwala ustalić dalsze postępowanie związane z płynoterapią. Przydatne metody do oceny stanu objętości płynów w ciele to między innymi badania:

  • ośrodkowego ciśnienia żylnego,
  • ciśnienia w tętnicy płucnej,
  • pojemności minutowej serca,
  • echokardiografii,
  • bioimpedancji.[5]

Strategia płynoterapii u pacjentów z niewydolnością serca

Utrzymanie euwolemii u chorych z niewydolnością serca jest bardzo ważne. Szczególne znaczenie ma to jednak u pacjentów poddawanych operacjom, ze względu na zwiększone ryzyko okołooperacyjnego uszkodzenia nerek (np. wskutek zachodzącej hemodylucji i niedotlenienia narządu). Zalecaną strategią jest płynoterapia ukierunkowana na cel oraz restrykcja płynowa. Obie zapewniają ograniczoną podaż płynów, tym samym zapobiegając niebezpiecznemu przewodnieniu. Gdy pojawi się hipowolemia u chorego, należy podać zbilansowany roztwór krystaloidu.[6] U pacjentów doświadczających przewodnienia, przykładowo w postaci obrzęków będących objawem niewydolności serca, niezbędną terapią pozostaje podawanie diuretyków bądź mechaniczne usunięcie płynów.[7]

Leczenie hiponatremii

Wskazaniem do leczenia hiponatremii są:

  • stężenie sodu w surowicy poniżej 120 mEq/l,
  • obecność objawów spowodowanych hiponatremią (np. nudności, drgawek, splątania),
  • obawa, że hiponatremia bez widocznych objawów może doprowadzić do upadków i złamań u pacjenta.[4]

Podstawa terapii to ograniczenie przyjmowanych przez pacjenta z niewydolnością serca płynów. Kolejny krok to podanie inhibitora konwertazy angiotensyny lub inhibitora receptora angiotensyny II wraz z diuretykiem pętlowym. Wspomniane inhibitory poprawiają czynność serca oraz antagonizują wpływ wazopresyny na nerki. Podane wraz z diuretykami, mogą zwiększyć stężenie sodu w surowicy.[4]

Warto wspomnieć także o postępowaniu w przypadku hiponatremii spowodowanej zespołem nieadekwatnego wydzielania wazopresyny (SIADH). U takich chorych leczenie polega na podaniu diuretyków pętlowych oraz wykonaniu wlewu z hipertonicznego roztworu soli fizjologicznej. Potrzeba jednak więcej wiarygodnych danych, by móc w pełni uznać to za rekomendację kliniczną.[4]

Leczenie przewodnienia u pacjentów z niewydolnością serca

Leki moczopędne stanowią podstawę terapii przeciążenia objętościowego u pacjentów z niewydolnością serca. Można je podawać doustnie, dożylnie lub podskórnie, preferowaną drogą pozostaje jednak doustna.[7],[8]

Stosuje się różne klasy diuretyków, ale najczęściej są to diuretyki pętlowe, takie jak furosemid i torasemid. Zwykle terapię rozpoczyna się od 20-40 mg furosemidu raz lub dwa razy dziennie. Jeśli pacjent nie reaguje na podaną dawkę, należy ją stopniowo zwiększać, aż do uzyskania oczekiwanego efektu. Maksymalna dobowa dawka furosemidu wynosi 600 mg. W sytuacji, gdy chory nie reaguje na furosemid, zaleca się podanie 10-20 mg torasemidu. Maksymalna dobowa dawka tego diuretyku to 200 mg.[3],[7],[8]

Warto zaznaczyć, że w trakcie terapii diuretykami u pacjentów z niewydolnością serca należy unikać podawania niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Zwiększa to ryzyko uszkodzenia nerek.[7]

Dla pacjentów, którzy nie mogą zażywać leków moczopędnych istnieje wsparcie mechaniczne w leczeniu przewodnienia. Mowa tutaj o hemodializie i ultrafiltracji.[7],[9]

Podsumowanie

Chorzy z niewydolnością serca to szczególna grupa pacjentów w kontekście płynoterapii. Pojawiające się u nich przeciążenie płynami to jeden z symptomów ich choroby. Należy je zmniejszać, podając diuretyki, bądź prowadząc ultrafiltrację. U chorych z niewydolnością serca trzeba zwrócić także uwagę na równowagę elektrolitową, szczególnie na poziom sodu. W przypadku hipowolemii płynami pierwszego wyboru są zbilansowane krystaloidy, najlepszy zaś wybór strategii płynoterapii w tym wypadku, to płynoterapia ukierunkowana na cel bądź restrykcja płynowa.

Wykaz źródeł

[1] Krawczyk K, Nessler J: Nowe praktyczne rozwiązania w leczeniu pacjentów z niewydolnością serca. Kardiologia w POZ. 2023. 2/2023. 61-70.

[2] Bozkurt B et al.: Universal definition and classification of heart failure: a report of the Heart Failure Society of America, Heart Failure Association of the European Society of Cardiology, Japanese Heart Failure Society and Writing Committee of the Universal Definition of Heart Failure: Endorsed by the Canadian Heart Failure Society, Heart Failure Association of India, Cardiac Society of Australia and New Zealand, and Chinese Heart Failure Association. Eur. J. Heart Fail., 2021; 23: 352-380

[3] Pellicori P, Kaur K, Clark AL. Fluid Management in Patients with Chronic Heart Failure. Card Fail Rev. 2015 Oct;1(2):90-95. 

[4] Sterns RH, Gottlieb SS: Hyponatremia in patients with heart failure. UpToDate. 2022

[5] Ronco C et al.: Diagnosis and Management of Fluid Overload in Heart Failure and Cardio-Renal Syndrome: The “5B” Approach. Seminars in Nephrology, 2012. 32(1), 129–141.

[6] Varelmann D, Meyer TE: Intraoperative management for noncardiac surgery in patients with heart failure. UpToDate. 2022

[7] Colucci WS, Sterns RH: Use of diuretics in patients with heart failure. UpToDate. 2023

[8] NICE: Chronic heart failure in adults: diagnosis and management. 2018

[9] Jain A, Agrawal N, Kazory A: Defining the role of ultrafiltration therapy in acute heart failure: a systematic review and meta-analysis. Heart Fail Rev . 2016. 21, 611–619

Ostatnie wpisy

Najnowszy wpis