Płynoterapia u pacjentów z ostrym zapaleniem trzustki

Płynoterapia u pacjentów z ostrym zapaleniem trzustki

Ostre zapalenie trzustki to częsta przyczyna nagłego bólu brzucha u pacjentów. W 25% ma ono ciężki przebieg i wiąże się z powikłaniami takimi jak niewydolność oddechowa czy wodobrzusze.[1] Jak prowadzić płynoterapię u takich pacjentów?

Spis treści

Ostre zapalenie trzustki

Ostre zapalenie trzustki to proces zapalny o zmiennym przebiegu, od łagodnego, samoograniczającego się do postępującej ciężkiej choroby, skutkującej niewydolnością wielonarządową.[2] Toczący się stan zapalny skutkuje nadekspresją mediatorów stanu zapalnego. Uszkadzają one śródbłonek naczyń, zwiększają ich przepuszczalność i powodują przesięk płynu z naczyń do trzeciej przestrzeni. Zaburzone mikrokrążenie prowadzi również do hipoperfuzji i niedotlenienia trzustki. Pacjent z ostrym zapaleniem trzustki może doświadczać wymiotów, co także prowadzi do ubytku płynów.[2],[3],[4]

Stopnie ostrego zapalenia trzustki

Postępowanie z chorym będzie zależało od stopnia ciężkości ostrego zapalenia trzustki. Według klasyfikacji z Atlanty stopnie te można podzielić następująco:

  1. Łagodne ostre zapalenie trzustki – brak niewydolności narządowej i powikłań miejscowych (np. torbieli rzekomej trzustki, martwicy okrężnicy) i ogólnoustrojowych (np. zaostrzenia choroby wieńcowej spowodowanej ostrym zapaleniem trzustki)
  2. Umiarkowanie ciężkie ostre zapalenie trzustki – brak niewydolności narządowej lub przejściowa (<48h) niewydolność narządowa lub powikłania miejscowe.
  3. Ciężkie ostre zapalenie trzustki – uporczywa niewydolność narządów (>48h) obejmująca jeden lub wiele narządów.[5],[6]

Płynoterapia w leczeniu ostrego zapalenia trzustki

Podstawą leczenia ostrego zapalenia trzustki o każdym nasileniu jest płynoterapia mająca na celu utrzymanie euwolemii oraz równowagi elektrolitowej.[1],[7],[8],[9] Rozpoczynając płynoterapię u pacjentów z ostrym zapaleniem trzustki, należy pamiętać o kilku cechach tej choroby:

  1. Jest dynamiczna – pacjenta należy ciągle monitorować i oceniać na bieżąco zapotrzebowanie na płyny,
  2. Jest zależna od czasu – szybkość interwencji ma wpływ na końcowy wynik leczenia (im szybciej, tym lepiej),
  3. Płynoterapia może modulować przebieg stanu zapalnego.[10]

Strategia płynoterapii

Odpowiednie decyzje dotyczące postępowania w przypadku ostrego zapalenia trzustki mogą znacząco wpłynąć na przebieg choroby oraz czas hospitalizacji.[11] Obecnie brakuje jednak jednoznacznego konsensusu co do strategii płynoterapii czy wyboru rodzaju płynów. Część wytycznych sugeruje prowadzenie wczesnej i agresywnej płynoterapii, czyli większej podaży płynów w pierwszych godzinach choroby.[2],[9],[11],[12] W literaturze pojawiły się jednak dowody podważające tę teorię i sugerujące stosowanie mniej agresywnej terapii płynami.[2],[3],[6],[10],[12] Brytyjskie wytyczne National Institute of Health and Care Excellance (NICE) z 2020 roku zalecają, by stosować płynoterapię ukierunkowaną na cel. Jednocześnie podkreślają konieczność prowadzenia dalszych badań w tym kierunku.[1]

Rodzaj płynu

Obecnie nie określono jednoznacznie idealnego płynu przeznaczonego dla pacjentów z ostrym zapaleniem trzustki. Istnieją przesłanki, że koloidy mogą być przydatne, gdy poziom albumin w surowicy pacjenta spadnie poniżej 2 g/dl.[9] Dostępne dowody sugerują jednak, że w przypadku ostrego zapalenia trzustki lepszy wybór to w większości przypadków krystaloidy. Dwa najczęściej stosowane to sól fizjologiczna oraz mleczan Ringera, z czego preferowany jest mleczan Ringera. Sól fizjologiczna, ze względu na większą niż mleczan Ringera zawartość jonów chloru powoduje większy spadek pH krwi, co może doprowadzić do kwasicy metabolicznej i nasilenia zapalenia trzustki. [2],[9],[10],[11]

Podsumowanie

Ostre zapalenie trzustki to dynamiczna choroba, wymagająca rozpoczęcia terapii płynami od razu po jej rozpoznaniu. Toczący się stan zapalny powoduje przenikanie płynów do „trzeciej przestrzeni” i prowadzi do niedokrwienia trzustki. Brakuje obecnie jednoznacznej odpowiedzi, na pytanie którą strategię płynoterapii i jaki płyn najlepiej wybrać. Dostępne dowody sugerują jednak wybór mleczanu Ringera jako preferowanego płynu oraz prowadzenie płynoterapii ukierunkowanej na cel.

Wykaz źródeł

[1] NICE: Pancreatitis. NICE guideline [NG104] Published: 05 September 2018 Last updated: 16 December 2020

[2] Yaowmaneerat T, Sirinawasatien A: Update on the strategy for intravenous fluid treatment in acute pancreatitis. World J Gastrointest Pharmacol Ther. 2023 May 5;14(3):22-32.

[3] Beyer G et al.: Fluid resuscitation in acute pancreatitis. Pancreapedia: Exocrine Pancreas Knowledge Base 2016

[4] Strand K,  Møller JH: Fluid treatment in acute pancreatitis: a careful balancing act, British Journal of Surgery, Volume 110, Issue 8, August 2023, Pages 880–882,

[5] Vege SS: Pathogenesis of acute pancreatis. UpToDate 2023 [dostęp 18.12.2023]

[6] Vege SS: Managenet of acute pancreatitis. UpToDate 2023 [dostęp 18.12.2023]

[7] Banks PA et al.: Classification of acute pancreatitis—2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut 2013;62:102-111.

[8] Froghi F at al.: Ward-based Goal-Directed Fluid Therapy (GDFT) in Acute Pancreatitis (GAP) trial: study protocol for a feasibility randomised controlled trial BMJ Open 2019;9:e028783. 

[9] Aggarwal A, Manrai M, Kochhar R: Fluid resuscitation in acute pancreatitis. World J Gastroenterol. 2014 Dec 28;20(48):18092-103

[10] Di Martino M et al.: Systematic review and meta-analysis of fluid therapy protocols in acute pancreatitis: type, rate and route, HPB, Volume 23, Issue 11, 2021, Pages 1629-1638, ISSN 1365-182X,

[11] Crosignani A et al.:  Intravenous fluid therapy in patients with severe acute pancreatitis admitted to the intensive care unit: a narrative review. Ann. Intensive Care 2022. 12, 98

[12] Li XW et al.: Comparison of clinical outcomes between aggressive and non-aggressive intravenous hydration for acute pancreatitis: a systematic review and meta-analysis. Crit Care 2023. 27, 122

Ostatnie wpisy

Najnowszy wpis