Płynoterapia u pacjentów z zaburzeniami nerek

Nerki to narządy, na które należy zwrócić szczególną uwagę w trakcie prowadzenia płynoterapii. Zarówno hipowolemia, jak i przewodnienie mogą prowadzić do ich uszkodzenia. Jaką więc terapię płynami najlepiej zastosować, by uniknąć powikłań?

Spis treści

• Płynoterapia u pacjentów z zaburzeniami nerek
• Fizjologia nerek
• Zagrożenia dla nerek związane z płynoterapią
• Ostre uszkodzenie nerek
• Nefrotoksyczność – jak jej uniknąć?
• Postępowanie u pacjentów z zaburzeniami nerek
• Przewlekła choroba nerek – na co uważać przy terapii płynami?
• Deresuscytacja w przeciążeniu płynami

Fizjologia nerek

Nerki mają najwyższy przepływ krwi na jednostkę masy organu w ciele człowieka. Przepływa przez nie około 1000-1200 ml krwi na minutę. Ze względu między innymi na złożone mikrokrążenie są bardzo wrażliwe na hipowolemię, mogącą prowadzić do ostrego uszkodzenia nerek (acute kidney injury – AKI).[1] Przepływ krwi przez nerki regulują głównie:

• układ renina-angiotensyna-aldosteron (RAA),
• wewnętrzny mechanizm autoregulacyjny,
• aktywacja nerkowego nerwu współczulnego.[1]

Nerki odgrywają zasadniczą rolę w regulacji osmolarności osocza. Gdy organizm otrzymuje ograniczoną ilość płynów, nerki wytwarzają bardziej skoncentrowany mocz, oszczędzając wodę.[2]

Zagrożenia dla nerek związane z płynoterapią

Jeżeli pacjent jest w stanie hipowolemii i chcemy poprawić perfuzję nerek, należy rozpocząć płynoterapię pozajelitową. Ważne jednak, by nie doprowadzić do nadmiernego obciążenia, gdyż skutkować by to mogło różnymi powikłaniami. Przewodnienie może powodować hemodylucję (rozcieńczenie krwi). Prowadzi to do sytuacji, gdzie zwiększa się ilość osocza, ale maleje ilość krwinek czerwonych i przenoszonego wraz z nimi tlenu. Przy przeciążeniu płynami zwiększa się również obciążenie nerek, a w konsekwencji zużycie przez nie tlenu. Konsekwencją zbyt małej perfuzji oraz ilości tlenu we krwi jest uszkodzenie nerek. Na przeciążenie płynami szczególnie wrażliwi są pacjenci z chorym sercem, ze względu na obecne u nich mechanizmy kompensacyjne.[1]

Ostre uszkodzenie nerek

Ostre uszkodzenie nerek to nagłe pogorszenie czynności nerek następujące w ciągu kilku godzin lub dni.[3] Skutkuje to niemożnością utrzymania równowagi kwasowo-zasadowej, elektrolitowej oraz wodnej.[4] AKI to odwracalne powikłanie w okresie okołooperacyjnym. Spowodować może je między innymi sepsa, zaburzony powrót żylny do serca, podwyższone ciśnienie w opłucnej oraz operacje z zastosowaniem bypassów.[3],[5]

Ostre uszkodzenie nerek definiujemy jako podwyższone stężenie kreatyniny w surowicy (> 0,3 md/dl w ciągu 48h) lub ponad 50% wzrost ilości wydalanego moczu.[6] Grupa Kindney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) zaproponowała poniższy system klasyfikacji i stopniowania ostrego uszkodzenia nerek:

Tabela 1 Stadia AKI [7]

Nefrotoksyczność – jak jej uniknąć?

Omawiając płynoterapię u pacjentów z zaburzeniami nerek, dobrze wspomnieć o konieczności przeglądu stosowanych przez pacjenta leków. Niektóre z nich mogą wymagać przerwania terapii, dostosowania dawki bądź monitorowania. Leki, które mogą działać nefrotoksycznie to między innymi:

• naproksen,
• ibuprofen,
• tobramycyna,
• gentamycyna,
• cisplatyna.[4]

Postępowanie u pacjentów z zaburzeniami nerek

Celem płynoterapii w przypadku uszkodzeń nerek jest zapobieganie dalszym uszkodzeniom i wspomaganie powrotu prawidłowego funkcjonowania nerek. Rozpoczynając resuscytację płynową, należy użyć izotonicznych roztworów krystaloidów np. roztworu Ringera z mleczanami. Roztwór soli fizjologicznej to niekoniecznie dobry wybór, gdyż może prowadzić do nadmiaru stężenia chlorków w organizmie i spowodować pogorszenie czynności nerek. W przypadku pacjentów operacyjnych wysokiego ryzyka lub pacjentów ze wstrząsem septycznym sugeruje się zastosowanie terapii ukierunkowanej na cel (goal directed therapy GDT).[4],[7]

Przewlekła choroba nerek – na co uważać przy terapii płynami?

Przewlekła choroba nerek (PChN) to nieprawidłowości w budowie lub funkcjonowaniu nerek utrzymujące się dłużej niż 3 miesiące. PChN skutkuje postępującą utratą czynności nerek. Wiąże się to z powstaniem u chorych zaburzeń elektrolitowych, między innymi:

• hiperkaliemii,
• hiperfosfatemii,
• hipermagnezemii,
• hipernatremii,
• hiponatremii,
• kwasicy metabolicznej.[8]

Dodatkowo pacjenci z przewlekłą chorobą nerek, w związku z zaburzeniem gospodarki wodnej, są szczególnie narażeni na rozwój stanów takich jak:

• zastój żylny,
• zaburzenia układu RAA,
• zaburzenia osi podwzgórze-przysadka mózgowa.

Podejmując więc decyzję o rozpoczęciu płynoterapii u pacjenta z PChN, należy zachować ostrożność i szczególnie zwrócić uwagę na rodzaj i ilość podawanych płynów.[8]

Deresuscytacja w przeciążeniu płynami

Czasem resuscytacja płynowa może skutkować dodatnim bilansem płynów u pacjentów z uszkodzeniami nerek. By uniknąć przewodnienia, po początkowej fazie uzupełnienia płynów można rozważyć rozpoczęcie deresuscytacji płynowej za pomocą leków diuretycznych bądź ultrafiltracji. Wybór strategii będzie zależał od czynności nerek, gospodarki elektrolitowej oraz nasilenia przewodnienia.[9] Warto dodać także, że zgodnie z zaleceniami KDIGO diuretyki nie są zalecane do zapobiegania AKI. Są natomiast wskazane w przypadku terapii przeciążenia płynami.[7]

Wykaz źródeł

[1] Favaron E et al.: Fluid management in the perioperative setting: mind the kidney. J Emerg Crit Care Med. 2019. 3:50

[2] McLean DJ, Shaw AD: Intravenous fluids: effects on renal outcomes, British Journal of Anaesthesia. 2018. Volume 120, Issue 2.Pages 397-402,ISSN 0007-0912,

[3] Zarbock A et al.: Update on Perioperative Acute Kidney Injury. Anesthesia & Analgesia.2018. 127(5):p 1236-1245

[4] Mercado M et al.: Acute Kidney Injury: Diagnosis and Management. Am Fam Physician. 2019. 100(11):687-694

[5] Kwiatkowski DM, Krawczeski CD: Acute kidney injury and fluid overload in infants and children after cardiac surgery. Pediatr Nephrol. 2017. 32, 1509–1517

[6] Mehmet K et al.: Intravenous fluid therapy in accordance with kidney injury risk: when to prescribe what volume of which solution, Clinical Kidney Journal. 2023. Volume 16, Issue 4, Pages 684–692

[7] Kidney Disease : Improving Global Outcomes (KDIGO) Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. 2012. Volume 2. Issue 1.

[8] Stratton S: Acute Management of Patients With Chronic Kidney Disease. US Pharm. 2014;39(8):56-60.

[9] Perner A et al.: Fluid management in acute kidney injury. Intensive Care Med. 2017. 43, 807–815