Dr James Douketis z dr Bramem Rochwergiem z McMaster University w Kanadzie rozmawiają o płynoterapii w intensywnej terapii. Skupią się na omówieniu badania porównującego zbilansowane płyny wieloelektrolitowe (ZPWE) z 0,9% roztworem NaCl. Dowiemy się więcej o wynikach badania PLUS (i nie tylko) i jak one mogą wpłynąć na codzienną praktykę w płynoterapii.

Co wpłynęło na powstanie tych bardziej wyrafinowanych płynów infuzyjnych? Jak wygląda ich porównanie z płynami, których większość lekarzy się wystrzega, czyli 0,9% roztwór NaCl?

Dr. Bram Rochwerg: To pytanie stało się coraz bardziej popularne przez ostatnie 5–10 lat. Powiedziałbym nawet, że wcześniej ważnym pytaniem był wybór: koloidy vs krystaloidy. Ale przechodząc do krystaloidów – wszystkie są takie same, nieważne jest czy podasz 0,9% roztwór NaCl, roztwór Ringera, czy któryś z nowszych płynów, to naprawdę nie ma znaczenia. Niektóre koloidy, takie jak skrobia wypadły z naszego menu dla pacjentów wymagających resuscytacji, stąd pojawiło się zainteresowanie, jakie krystaloidy tym pacjentom podajemy.

Przez ostatnie 5–10 lat obserwujemy zmianę w praktyce pomimo braku solidnych dowodów na odrzucenie 0,9% roztworu NaCl i zastąpienie go tak zwanymi „płynami zbilansowanymi”. „Zbilansowane” odnosi się do mniejszej zawartości chloru, co bardziej odpowiada składowi osocza i zastąpienie chloru anionami organicznymi, jak mleczany czy octany. Kiedy rozmawiamy o płynach zbilansowanych, to mówimy o roztworze Ringera oraz Plasma-Lyte, czyli tym, jaki użyli autorzy badania. Wiem, że tytuł artykułu w New England Journal of Medicine (NEJM) jest szczegółowy, ale zasadniczo jest to Plasma-Lyte, który jest jednym z tych zaprojektowanych, zbilansowanych krystaloidów. Wydaje się podobny do roztworu Ringera.

Czy hiperchloremia jest zła?

Dr. Bram Rochwerg: Pomimo, że nie ma solidnych dowodów, to większość lekarzy zmieniła swoją praktykę z przekonaniem, że hiperchloremia jest zła i prowadzi do kwasicy oddechowej (metabolicznej – przyp. red.). Dane mówiące o tym pochodzą z modelów in vitro i in vivo, które pokazują, że duże stężenie chloru może być szkodliwe. I myślę, że to już prawie zajęło to przekonanie „nie mogę uwierzyć, że ci, którzy nadal używają soli fizjologicznej, nadal to robią”. Wiem, że dzisiaj rozmawiamy o badaniu PLUS, ale w przeciągu ostatnich 6 miesięcy były 2 randomizowane badania kliniczne PLUS i BASIC (przeprowadzone przez grupę z Brazylii), które zbadały ten temat z udziałem tysięcy krytycznie chorych pacjentów. Randomizowano ich do dwóch różnych grup ze względu na strategię płynoterapii. Próbowano powiedzieć „czy faktycznie wyższość krystaloidów zbilansowanych sprawdzi się w randomizowanych badaniach kontrolowanych na dużą skalę (RCT)?”.

Dr. James Douketis: Wyniki badania pozostały obojętne, jeśli chodzi o wpływ na śmiertelność i zapotrzebowanie na terapię nerkozastępczą. Jednym z uzasadnień w kierunku stosowania płynów zbilansowanych może być to, że nie wpływają negatywnie na funkcję nerek.

Jak interpretować wyniki badania PLUS?

Dr. Bram Rochwerg: Myślę, że obydwa badania, zarówno PLUS, jak i BASIC nie wykazały różnic w śmiertelności pomiędzy dwoma rodzajami płynów. Ponadto, nie wykazano różnic w ostrym uszkodzeniu nerek, czy długości leczenia wspomagającego narządów. Myślę, że społeczność intensywnej terapii była tym zszokowana. Wielu z nas zmieniło swoje postępowanie przed publikacją tych badań, a teraz okazuje się, że nie obserwuje się żadnych różnic! Wykazanie różnic w śmiertelności ze względu na zawartość elektrolitów w płynie jest niezwykle trudne. Być może za wysoko postawiono poprzeczkę.

Myślę, że istnieją różne inne ograniczenia tych badań, które nie pozwalają nam zobaczyć różnic w wynikach leczenia, jeśli takie istnieją. Niezwykle ciężko jest zakwalifikować tych pacjentów na wczesnym etapie choroby do RCT. Resuscytacja płynowa przebiega na wczesnym etapie leczenia. Wielu z pacjentów otrzymało duże ilości płynów poza wskazaniami przed włączeniem do badania, co może wpływać na ocenę wyników leczenia różnymi płynami. Warto wspomnieć, że w obydwu badaniach ci krytycznie chorzy pacjenci byli względnie zdrowi. Pacjenci uzyskali niskie wyniki w skalach ciężkości stanu klinicznego, wielu pacjentów było przyjmowanych w okresie pooperacyjnym i objętość przetoczonych płynów w całości sięgała kilku litrów. Więc jeśli nie zakwalifikujemy naprawdę krytycznie chorych pacjentów, nie podamy im dużych objętości płynów i miksu krystaloidów poza wskazaniami, to będzie wielka niespodzianka, że nie widzimy znaczących różnic w śmiertelności długoterminowej. To tylko niektóre z pomysłów, które mogą to tłumaczyć.

Co jest tańsze, a co lepsze – krystaloidy zbilansowane i 0,9% NaCl

Dr. Bram Rochwerg: Jeśli przyjrzymy się punktom końcowym w obydwu badaniach, to one w zasadzie skłaniają się w kierunku krystaloidów zbilansowanych – oczywiście nieistotnie statystycznie. Jeśli przyjrzymy się w obydwu badaniach wtórnym punktom końcowym, to wydaje się, że stosowanie krystaloidów zbilansowanych przynosi korzyści. Szukając prawdopodobieństwa korzyści ze stosowania danego leku, przeprowadzono kilka analiz Bayesowskich i wykazano, że być może stosowanie krystaloidów zbilansowanych jest najbardziej optymalne. Krytyka zbilansowanych krystaloidów zawsze sprowadzała się do tego, że są droższe niż 0,9% roztwór NaCl. I tak też jest w przypadku Plasma-Lyte, który stosowano w omawianych badaniach. Roztwór Ringera jest znacznie tańszy.

Jeśli chodzi o krystaloidy, to nadal myślę, że prawdopodobnie nie ma to znaczenia, którego użyjemy do resuscytacji. Ale jak już powiedziano, jeśli mielibyśmy równy dostęp do dwu, które miałyby podobny koszt, to raczej bylibyśmy skłonni do stosowania krystaloidów zbilansowanych.

Badanie FISSH

Dr. Bram Rochwerg: Uczestniczyłem również jako autor w takim badaniu, w którym porównywaliśmy roztwór Ringera i 0,9% roztwór NaCl. Kluczowe w naszym badaniu było to, że roztwór Ringera jest szerzej dostępny niż zbilansowane krystaloidy użyte w tych badaniach. W naszym nadaniu staraliśmy się obejść niektóre z tych ograniczeń, ponieważ wzięliśmy pod uwagę tylko pacjentów ze wstrząsem septycznym. A więc byli to pacjenci z bardzo nasiloną niewydolnością narządową. U pacjentów biorących udział w naszym badaniu FISSH średnio podano od 6 do 7 litrów płynów badanych. Nadal rekrutujemy pacjentów do naszego badania i być może będzie to temat do rozmowy za rok lub dwa.

Dr. James Douketis: Otrzymałem wiadomość, że jury nadal się z tym nie zgadza. Niemniej jednak korzystanie ze zbilansowanych roztworów wydaje się bardzo rozsądne. Autor uważa, że być może roztwory zbilansowane powinny być stosowane w pewnych grupach, w takich, o jakich mówiłeś wcześniej. Mam na myśli pacjentów bardzo chorych, być może z kwasicą metaboliczną z hiperchloremią z jakiejkolwiek przyczyny. Wracając do tego co powiedziałem wcześniej, to inny problem stanowi „płynoterapia z góry”. W omawianym badaniu pacjenci otrzymali jedynie 4 litry badanego płynu, ale jestem pewny, że przed randomizacją zastosowano znacznie większe objętości. Dlatego też możemy mieć fałszywie ujemne wyniki.

Czy są pacjenci, u których na pewno warto zastosować zbilansowane krystaloidy lub na pewno tylko 0,9% roztworu NaCl?

Dr. Bram Rochwerg: Najbardziej zastanawia mnie populacja pacjentów z urazowym uszkodzeniem mózgu. W obu badaniach objęto pacjentów z urazowym uszkodzeniem mózgu i wykazano szkodliwy wpływ krystaloidów zbilansowanych w porównaniu z 0,9% roztworem NaCl ze względu na delikatnie większą osmolarność. Więc jeśli masz pacjentów z urazowym uszkodzeniem mózgu, to nadal należy używać 0,9% roztworu NaCl.

A co się tyczy pozostałej populacji pacjentów krytycznie chorych, to nadal jest to loteria. Myślę, że powinniście czuć się komfortowo, stosując obydwa płyny. To nie jest tak, że jesteśmy zdania, że jeśli ktoś używa 0,9% roztworu NaCl, to będziemy go napominać i mówić „podałeś temu pacjentowi sól, nie mogę w to uwierzyć, co Ty sobie myślałeś?”. I to samo tyczy się zbilansowanych krystaloidów. Biorąc pod uwagę bilans ryzyka, stosowanie zbilansowanych krystaloidów ma największy sens. Ostatnio, w najnowszym NEJM Evidence opublikowano metaanalizę zawierająca zarówno badanie PLUS, jak i BASIC. To jest nowa publikacja pochodząca z New England Journal Group. Przeprowadzili analizę w podgrupach i okazało się, że jedna z grup może odnieść istotne korzyści z resuscytacji płynowej zbilansowanymi krystaloidami. Dlatego też u pacjentów z sepsą skłaniałbym się w kierunku krystaloidów zbilansowanych. Ale powiem to jeszcze raz – potrzebujemy więcej danych, aby stwierdzić to na pewno.

—

Dr. Bram Rochwerg – jest intensywistą i badaczem z McMaster University w Hamilton w Kanadzie. Jego głównym obszarem zainteresowań badawczych jest medycyna resuscytacyjna i podawanie płynów dożylnych w sepsie. Zdobył wiedzę i doświadczenie w metaanalizie, metaanalizie sieciowej i badaniach z randomizacją. intensywistą, profesorem nadzwyczajnym uniwersytetu McMastera.

Dr. James Douketis – jest lekarzem internistą na oddziale medycyny ogólnej i chorób zakrzepowo-zatorowych w St. Joseph’s Healthcare Hamilton. Jest profesorem medycyny i prowadzi katedrę chorób zakrzepowo-zatorowych im. Davida Braleya-Nancy Gordona na Uniwersytecie McMaster.

Całą rozmowę można obejrzeć tutaj:

Materiał na podstawie rozmowy Dr. Jamesa Douketisa z Dr. Bramem Rochwergiem dla Medycyny Praktycznej i tłumaczenia lek. Michała Długaszka