Omówienie artykułu: Restriction of intravenous fluid in icu patients with septic shock.

T.S. Meyhoff i wsp.

Opracowali: Karolina Moćko, lek. Michał Długaszek

Konsultacja: prof. Roman Jaeschke, McMaster University, Kanada

Skróty: ChNS – choroba niedokrwienna serca, CI – przedział ufności, NS – niewydolność serca, NT – nadciśnienie tętnicze, OIT – oddział intensywnej terapii, RCT – badanie z randomizacją, RR – ryzyko względne

Metodyka: międzynarodowe RCT, próba otwarta

Populacja: 1554 przebywających na OIT dorosłych chorych (wiek śr. 70,5 roku, mężczyźni 59%) ze wstrząsem septycznym, którzy otrzymali dożylnie ≥1 l płynów w ciągu 24 h przed włączeniem do badania (mediana 3000–3200 ml); do badania włączono chorych, u których wstrząs wystąpił w ciągu 12 h przed włączeniem do badania; przewlekłe NT u śr. 46%, nowotwór hematologiczny lub przerzuty nowotworowe u śr. 18%, ChNS lub NS u śr. 17%, długotrwałe dializy u śr. 1,4% chorych; żródło zakażenia z przewodu pokarmowego u śr. 38%, układu oddechowego u śr. 27%, układu moczowego u śr. 16%, zakażenie skóry lub tkanek miękkich u śr. 8%, inna przyczyna zakażenia u 11% chorych; aktualne stosowanie GKS u śr. 29%, konieczność wspomagania oddychania u śr. 51% chorych.

Wstrząs septyczny definiowano jako podejrzenie lub potwierdzenie zakażenia, stężenie mleczanów w osoczu ≥2 mmol/l (≥18 mg/dl), potwierdzenie aktualnej infuzji leku wazopresyjnego lub inotropowego, potwierdzenie otrzymania ≥1 l płynów i.v. w ciągu 24 h przed włączeniem do badania.

Interwencja: restrykcyjna płynoterapia – dodatkowy bolus i.v. od 250 ml do 500 ml izotonicznego krystaloidu (roztworu 0,9% NaCl lub buforowanego) tylko w przypadku wystąpienia ciężkiej hipoperfuzji (tj. stężenia mleczanów w osoczu ≥4 mmol/l [36 mg/dl], średniego BP <50 mm Hg pomimo stosowania leków wazopresyjnych lub inotropowych, marmurkowatość na skórze poza obszarem rzepki [>2 pkt w skali oceny wstrząsu; zakres 0–5 pkt, im większy wynik, tym większy obszar marmurkowatości] lub wydalania moczu <0,1 ml/kg mc./h w ciągu pierwszych 2 h od randomizacji). Dodatkowo można było podać płyny w przypadku wystąpienia udokumentowanej utraty płynów (np. przez przewód pokarmowy lub drenaż), w celu skorygowania odwodnienia lub niedoboru elektrolitów (gdy przeciwwskazane było zastosowanie podaży płynów drogą dojelitową), w celu zapewnienia łącznego dziennego spożycia 1 litra płynów, w tym płynów z podawanymi lekami i substancjami odżywczymi (gdy przeciwwskazane było zastosowanie podaży płynów drogą dojelitową).

Kontrola: standardowa płynoterapia – bez ograniczeń dotyczących ilości podawanych płynów i.v.; w grupie kontrolnej płyny można było podawać jak długo u pacjenta obserwowano poprawę sytuacji hemodynamicznej (wg wytycznych Surviving Sepsis Campaign 2016), w celu uzupełnienia oczekiwanych lub obserwowanych strat lub skorygowania odwodnienia lub zaburzeń elektrolitowych lub jeśli na OIT, na którym przebywał pacjent zalecano prowadzenie płynoterapii.

Płynoterapię stosowano od randomizacji do czasu wypisu chorego z OIT, jednak nie dłużej niż 90 dni. W obu grupach dozwolono stosowanie płynów dojelitowo i doustnie, stosowanie żywienia dojelitowego lub pozajelitowego oraz płynów jako rozpuszczalnika do podawania leków. W przypadku ponownego przyjęcia chorego w ciągu 90 dni na uczestniczący w badaniu OIT, wznawiano przypisaną dożylną interwencję płynową. Wszystkie inne interwencje, w tym stosowanie diuretyków, leżały w gestii klinicystów.

Wyniki:
Wyniki dotyczące głównego punktu końcowego odnotowano dla 99,4% chorych. W ciągu 90 dni obserwacji pacjenci w obu grupach przebywali na OIT 5 dni od randomizacji (mediana). Podczas pierwszych 5 dni mediana całkowitej ilości podanych płynów (włączając płyny podawane łącznie z lekami i pożywieniem) wynosiła 8864 ml (IQR: 4865–13488) w grupie eksperymentalnej i 10800 ml (IQR: 6178–15459) w grupie kontrolnej; w pierwszym dniu całkowita ilość podanego płynu wynosiła (mediana) 1843 i 2798 ml. W ciągu pierwszych 5 dni kumulowana ilość podanych dożylnie płynów, wyłączając płyny podawane łącznie z lekami i pożywieniem, wynosiła 1450 ml (IQR: 445–3200) w grupie eksperymentalnej i 3077 ml (IQR: 1535–5300) w grupie kontrolnej.

W ciągu 90 dni obserwacji w grupie płynoterapii restrykcyjnej, w porównaniu z grupą standardowej płynoterapii, stwierdzono (szczegółowe wyniki – p. Tabela 1.):

• podobne ryzyko zgonu
• podobne ryzyko poważnych działań niepożądanych
• podobne ryzyko silnych reakcji niepożądanych na krystaloidy podane i.v.

Liczba dni wolnych od wspomagania oddychania i liczba dni spędzonych poza szpitalem były podobne w obu grupach.

Wnioski:

U dorosłych chorych ze wstrząsem septycznym przebywających na OIT restrykcyjna płynoterapia wiązała się – w porównaniu ze standardową płynoterapią – z podobnym ryzykiem zgonu w ciągu 90 dni i poważnych działań niepożądanych.

źródło: medycyna praktyczna.pl