Różne drogi płynoterapii pozajelitowej

Różne drogi płynoterapii pozajelitowej

Dzięki możliwości podania płynów różnymi drogami powstają szerokie możliwości terapeutyczne. Zależnie od stanu pacjenta, jego wieku czy wskazanych płynów, możemy wybierać spośród różnych opcji. Jak znaleźć tę najbardziej odpowiednią dla danego przypadku?

Spis treści

Przewodnik po drogach podania płynoterapii

Wybór najbardziej optymalnej drogi podania płynów zależy m.in. od stopnia odwodnienia pacjenta, jego wieku, świadomości i występujących chorób. Istotna kwestia to także czas, w jakim muszą zostać podane płyny.

Najprostszy, a zarazem najbardziej fizjologiczny sposób uzupełnienia utraconych płynów to podanie doustne. Jeśli jednak podanie per os lub droga dojelitowa okazuje się niewystarczająca, lub nieodpowiednia,z pomocą przychodzi parenteralna płynoterapia. W poniższym artykule omówiono kilka najpopularniejszych dróg pozajelitowej płynoterapii.[1]

Dożylna płynoterapia

Dożylna płynoterapia to szybki i skuteczny sposób podawania płynów w stanach nagłych oraz u pacjentów, którzy nie mogą przyjmować płynów doustnie. Istnieją trzy głównie wskazania dla tej drogi podania:

  1. resuscytacja płynowa, mająca na celu szybkie uzupełnienie utraconej wewnątrznaczyniowej objętości płynów np. w przypadku ostrej hipowolemii,
  2. redystrybucja i uzupełnienie, których rola to uzupełnienie już istniejących bądź rozwijających się deficytów płynów, których nie można uzupełnić doustnie,
  3. podtrzymanie, czyli dostarczenie pacjentowi stabilnemu hemodynamicznie podstawowych elektrolitów i glukozy.[2]

Płynami podawanymi dożylnie mogą być zarówno krystaloidy, jak i koloidy. Ich wybór będzie zależał od celu, jaki chcemy osiągnąć. Preferowane są krystaloidy izotoniczne o fizjologicznym pH. Podając roztwory o skrajnej osmotyczności czy wartości pH, zwiększamy ryzyko uszkodzenia śródbłonka naczyń. Należy pamiętać o tym, by regularnie monitorować stężenia elektrolitów u pacjentów otrzymujących dożylną płynoterapię.[1],[3]

Do których żył podajemy płyny?

Płyny możemy podawać zarówno do żył centralnych, jak i obwodowych. Żyły obwodowe będą lepszym wyborem w przypadku kilkudniowych infuzji. Obwodowe cewniki dożylne, w zależności od ich długości, wprowadzamy do żył powierzchniowych oraz żył głębokich zlokalizowanych na grzbietowej i brzusznej części kończyn górnych. Należy unikać miejsc zgięcia. U pacjentów w sytuacjach nagłych, gdy utrudniony jest dostęp do innych żył, można także wprowadzić cewnik do żyły szyjnej. Pacjentom pediatrycznym, wkłucia wykonujemy również w stopie czy głowie, a u noworodków także w żyle pępowinowej.

Podanie do żył centralnych warto rozważyć, jeśli terapia będzie trwała ponad 15 dni. Cewnik wprowadzamy przezskórnie lub chirurgicznie przez żyłę szyjną, podobojczykową lub udową (przy czym nie jest ona zalecanym miejscem). Cewniki można także wprowadzić żyłami obwodowymi klatki piersiowej i ramienia. Koniec cewnika umieszczamy z reguły w żyle głównej górnej.[4]

Zalety dożylnej płynoterapii

Podanie dożylne ma wiele zalet, m.in.:

  • szybki efekt działania,
  • możliwość podania dużej objętości płynów,
  • precyzyjne dawkowanie,
  • mniejszy dyskomfort dla pacjenta w porównaniu z innymi drogami pozajelitowymi,
  • nieskomplikowana procedura,
  • można podawać zarówno krystaloidy, jak i koloidy.[5]

Wady dożylnej płynoterapii

Dożylna płynoterapia to inwazyjna procedura, mogą więc pojawić się powikłania.

W przypadku podania do żył obwodowych np.:

  • zapalenie żył,
  • wynaczynienie,
  • krwotok,
  • miejscowa infekcja w miejscu wkłucia,
  • obrzęk płuc.

Natomiast przy podaniu centralnym np.:

  • zakażenie krwi związane z cewnikiem,
  • infekcja w miejscu wkłucia,
  • niedrożność cewnika np. przez pęknięcie,
  • migracja cewnika w wyniku np. kichania,
  • zakrzepica,
  • krwawienie podskórne,
  • obrzęk płuc.[4]

Podawanie płynów podskórnie

Inna możliwa opcja podania płynów to infuzja podskórna (hipodermokliza). Za pomocą igieł o małej średnicy podajemy roztwory do przestrzeni podskórnej, skąd wchłaniają się one do układu krążenia. Wkłucia najczęściej robimy w bocznej części brzucha i ud, zewnętrznej powierzchni ramion, okolicy międzyłopatkowej. U mężczyzn dodatkowo można zrobić wkłucie w okolicy piersiowej. Podawane płyny powinny być izotoniczne. Nie należy stosować płynów wyraźnie hipertonicznych, hipotonicznych czy z wysokim stężeniem KCl. Można rozważyć zastosowanie hialuronidazy, aby ułatwić ciągły wlew podskórny, zwłaszcza gdy infuzja powoduje obrzęk lub ból u pacjenta.

Płynoterapia podskórna szczególnie nadaje się dla dzieci oraz osób starszych jako metoda leczenia łagodnego do umiarkowanego odwodnienia.[6],[7],[8]

Należy jednak pamiętać o tym, by nie podawać drogą podskórną płynów pacjentom, którzy mają:

  • uszkodzoną skórę,
  • zakażenie skóry,
  • krwawienia,
  • uogólniony obrzęk.[6]

Zalety podawania płynów podskórnie

Podskórne podanie ma kilka znaczących plusów, do których należą:

  • brak ryzyka zakrzepowego zapalenia żył,
  • łatwiejsze założenie kaniuli względem dożylnego podania,
  • mniejsza uciążliwość dla pacjenta (nie ogranicza tak jego ruchomości),
  • duży wybór miejsc iniekcji,
  • mniejszy koszt niż podanie dożylne,
  • mniejsze ryzyko przewodnienia niż dożylnie,
  • niższe ryzyko infekcji odcewnikowej.[7,8]

Wady podawania płynów podskórnie

Wśród wad tej drogi płynoterapii należy uwzględnić:

  • ryzyko miejscowych działań niepożądanych, np. wylew podskórny,
  • brak możliwości wyrównania poważnych zaburzeń elektrolitowych,
  • ograniczoną objętość i szybkość podawanych płynów,
  • ograniczenia związane z koniecznością zachowania izotoniczności płynów.[7,8]

Doszpikowa płynoterapia

Kolejna opcja to podanie doszpikowe. Można je stosować zarówno u dorosłych, jak i dzieci. Droga ta przydaje się szczególnie wtedy, gdy następuje zatrzymanie krążenia, bądź dostęp do żył jest utrudniony.[6,9,10]

Płyny podawane doszpikowo dawkujemy tak jak przy podaniu dożylnym. Można podać dowolny płyn infuzyjny z wyjątkiem roztworów hiperosmolarnych.[6],[9],[10] Najczęstsze miejsca wkłucia to:

  • bliższa i dalsza część kości piszczelowej,
  • bliższa część kości ramiennej,
  • dalsza część kości udowej u dzieci,
  • mostek u dorosłych.[6]

Zalety podania doszpikowego płynów

Wkłucie doszpikowe to zaawansowana procedura, która niejednokrotnie ratuje życie. Można ją stosować w stanach takich jak:

  • wstrząs,
  • stan padaczkowy,
  • rozległe oparzenia,
  • poważne urazy,
  • transfuzje,
  • ciężkie odwodnienia.

Dodatkowo warto wspomnieć, że istnieje duża szansa powodzenia przy wkłuwaniu się oraz małe ryzyko skutków ubocznych. Takie podanie jest jednak tymczasowe (poniżej 24 godzin). Jeśli istnieje dalsza konieczność podawania płynów, to drogę doszpikową powinno zastąpić podanie dożylne.[6,9,10]

Wady podania doszpikowego płynów

Przeciwskazania do wyboru tej drogi obejmują m.in.:

  • zespół ciasnoty w kończynie dolnej,
  • niedawną nieudaną próbę wkłucia doszpikowego,
  • złamania w miejscu lub powyżej miejsca wkłucia,
  • przebytą operację ortopedyczną,
  • obecność ciężkich oparzeń w pobliżu miejsca wkłucia,
  • osteoporozę.

Ważne, by pamiętać, że u otyłych pacjentów przez nadmierną masę ciała, wkłucie może być znacznie utrudnione. Nie można zapomnieć także o miejscowym znieczuleniu pacjentów przed rozpoczęciem wkłucia, a jeśli nie ma takiej możliwości, to o podaniu im ogólnoustrojowych środków przeciwbólowych. Wśród powikłań płynoterapii doszpikowej wymieniamy m.in. wynaczynienia i zatory tłuszczowe lub powietrzne.[6,9,10]

Wykaz źródeł

[1] NICE: Intravenous fluid therapy in adults in hospital. Clinical guideline [CG174]. Last updated:05 May 2017

[2] Malbrain M et al.: Intravenous fluid therapy in the perioperative and critical care setting: Executive summary of the International Fluid Academy (IFA). Ann. Intensive Care 2020;10 (64).

[3] Hoste E. A. et al. ADQI XII Investigators Group, Four phases of intravenous fluid therapy: a conceptual model. BJA: British Journal of Anaesthesia.2014; 113 (5): 740-747.

[4] Doyle G.R. McCutcheon J.A. Clinical Procedures for Safer Patient Care; 8.2 Intravenous Fluid Therapy, 2012 [dostęp 14.04.2023]

[5] VetNurse.co.uk: Routes For Fluid Theraphy – Key Notes [dostęp 13.04.2023]

[6] Gorski L. et al. Infusion Therapy Standards of Practice. Infusion Nurses Society. 8th edition. 2021

[7] Broadhurst D et al.: (2020) Subcutaneous hydration and medications infusions (effectiveness, safety, acceptability): A systematic review of systematic reviews. PLoS One 15 (8): e0237572.

[8] Caccialanza R et al.: Subcutaneous Infusion of Fluids for Hydration or Nutrition: A Review. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2018.42 (2):296-307.

[9] Perron C: Intraosseous infusion. UpToDate 2022 [dostęp 13.042023]

[10] Jędrzejczyk M et al.: Dostęp doszpikowy w stanach zagrożenia życia. Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiogiczne.2012; 6(2):52-63.

Ostatnie wpisy

Najnowszy wpis