O najczęściej popełnianych w płynoterapii błędach, o potrzebie zmian w tym zakresie oraz o dobrej współpracy lekarzy z farmaceutami szpitalnymi w wywiadzie dla MP.PL mówi dr n. farm. Piotr Kaczmarczyk, farmaceuta szpitalny, koordynator ds. jakości gospodarki lekowej Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. NMP w Częstochowie.

• Podstawowym problemem wydaje się nie zawsze właściwy dobór typu i ilości podawanych preparatów
• Często bywa tak, że lekarz jest skłonny podać dany preparat, ale nie wie, że jest on dostępny w szpitalnej aptece
• Edukacja i opracowanie wewnętrznych rekomendacji to główne zadania komitetów terapeutycznych czy też zespołów ds. farmakoterapii
• Wraz z ustawą o zawodzie farmaceuty pojawiły się nowe kompetencje dla farmaceutów szpitalnych i klinicznych. Możemy w większym stopniu wspierać proces leczenia i pomagać lekarzom i pielęgniarkom w rozwiązywaniu problemów terapeutycznych
• Na szerszym wykorzystaniu kompetencji farmaceutów szpitalnych skorzysta zarówno pacjent, jak i szpital, gdyż dzięki temu farmakoterapia staje się bardziej skuteczna, bezpieczniejsza i bardziej racjonalna ekonomicznie

Jerzy Dziekoński: Jakie są najczęstsze błędy w leczeniu płynami?

Dr n. farm. Piotr Kaczmarczyk: Podstawowym problemem wydaje się nie zawsze właściwy dobór typu i ilości podawanych preparatów. Najczęstsze błędy to albo przelewanie, albo podawanie zbyt małej ilości płynów. Dotyczy to całego kraju i jest wyraźnie widoczne podczas kontroli dokumentacji w szpitalach, zwłaszcza zleceń lekarskich. Podobnie jak często mamy do czynienia z „przelewaniem” pacjentów, spotykam się również z podawaniem produktów zbyt szybko. Jeżeli zakładamy, że podanie ma odbywać się w tempie 100 ml na godzinę, a pacjent otrzymuje pół litra płynu w przeciągu godziny, to łatwo obliczyć, gdzie leży błąd. To jest problem, który dotyczy z jednej strony jakości, ale też czasu leczenia.

Kolejna kwestia dotyczy powszechnego stosowania chlorku sodu i glukozy jako płynów uniwersalnych, traktowanych jako płynowe panaceum. Z rozmów z anestezjologami, którzy, w mojej opinii, mają największą wiedzę w dziedzinie płynoterapii, mogę wywnioskować, że wynika to z jednej strony z nawyków nabytych wiele lat temu, kiedy to na rynku nie było dużego wyboru płynów, a z drugiej z nieznajomości nowoczesnych, obecnie dostępnych produktów. Jako przykład przytoczę sytuację jaka wydarzyła się podczas szkolenia z płynoterapii w jednym ze szpitali. Podczas omawiania różnych preparatów jedna z lekarek stwierdziła, że cóż z tej różnorodności, skoro w aptece szpitalnej dostępna jest tylko glukoza i sól fizjologiczna. Okazało się, że w tym czasie w aptece były niemal wszystkie dostępne na rynku płyny infuzyjne. To pokazuje zgubną siłę przyzwyczajenia.

Inny problem, z którym, jako że zajmuję się także żywieniem klinicznym i jego optymalizacją, spotykam się dość często, jest niewłaściwe stosowanie płynów w kontekście leczenia niedożywienia klinicznego. Przy niedoborze białka intensywna płynoterapia prowadzi do szybszego rozwoju groźnego niedożywienia typu kwashiorkor, które jeśli nie zostanie zidentyfikowane w trakcie obowiązkowej, wstępnej oceny na podstawie skal NRS2002 czy SGA, prowadzi do gwałtownego pogorszenia stanu pacjenta. Niestety przypadki, w których pacjenci, mimo zwiększonego chorobą zapotrzebowania na białko, otrzymują jedynie roztwór glukozy i chlorku sodowego, są nadal dość liczne. Co gorsza, zdarza się, że powstałe w ten sposób obrzęki, leczy się nie np. poprzez zbilansowane żywienie pozajelitowe, a poprzez podawanie furosemidu.

Nasuwa mi się jeszcze jedna dosyć poważna grupa problemów związanych z płynoterapią, czyli niezgodności w fazie farmaceutycznej. Podawanie leków do worka, czy butelki z płynem jest bardzo kuszące – już założono dostęp, a roztwór swobodnie dociera do krwiobiegu i jest nim dystrybuowany w organizmie. Jednak bardzo rzadko zwraca się uwagę na to, czy dane leki można rozpuszczać i podawać w konkretnym płynie infuzyjnym. W niektórych przypadkach producenci zaznaczają w charakterystyce produktu leczniczego, że ich produktu nie można stosować jako rozcieńczalnika do leków. Przykładem może być stosowanie NLPZ w roztworze chlorku sodowego lub kortyzolu, tiopentalu czy amfoterycyny w płynie Ringera. Innym przykładem jest stosowanie amoksycyliny, hydrokortyzonu czy sulfonamidów w roztworze glukozy – w ChPL tych produktów można znaleźć ostrzeżenie, że nie powinno się tego robić. W sytuacji krytycznej, przed podaniem leku pacjentowi, może dojść do zmiany stabilności roztworu – np. do wytrącenia osadu bądź zmiany aktywności leku, co prowadzi do poważnych powikłań.

W trakcie mojej działalności audytowo-doradczej nie spotkałem się dotychczas z żadnym szpitalem, w którym funkcjonowałyby opracowania regulujące ten problem w ramach procedur wewnętrznych. Dodam, że w tym momencie wpisałem sobie przygotowanie takiego opracowania zawierającego proste rekomendacje na listę zadań do realizacji tuż po urlopie, na który właśnie się wybieram.

Co można zmienić w zarządzaniu jakością leczenia płynami?

Z mojej perspektywy zmiany powinny dotyczyć głównie edukacji i komunikacji. Jak już wspomniałem, często bywa tak, że lekarz jest skłonny podać dany preparat, ale nie wie, że jest on dostępny w szpitalnej aptece, a niestety nie zadał sobie trudu, by to sprawdzić. Kolejna rzecz to kwestia pewnej specjalizacji w szpitalach. Według mojej wiedzy, najlepszymi specjalistami w dziedzinie płynoterapii są anestezjolodzy. Bardzo często to oni służą poradą czy konsultacją w przypadku innych oddziałów, oczywiście, gdy ktoś zdecyduje się pytanie zadać. Współpraca anestezjologów z farmaceutami szpitalnymi może zaowocować poprawą w tym zakresie, zwłaszcza jeśli odbywa się w ramach komitetu terapeutycznego. Bardzo ważna jest również współpraca z zespołem żywieniowym i innymi tego typu strukturami w szpitalu. Istotne jest włączenie jak największej liczby specjalistów z różnych oddziałów do prac komitetów czy zespołów terapeutycznych. Wiadomo, że inne wytyczne dotyczące płynoterapii będą kierowane na oddziały otropedyczne, a inne będą obowiązywać na SOR-ze. W tym przypadku kluczowe są regularne, okresowe szkolenia w tym zakresie. Optymalizacja jest procesem, to nie jest coś, co można zakończyć jednym szkoleniem czy jedną instrukcją. Co jakiś czas pojawiają się na rynku nowe produkty, których stosowanie wymaga aktualnej wiedzy na odpowiednim poziomie.

Autor: Jerzy Dziekoński

Źródło: medycyna praktyczna