Oliguria, to inaczej skąpomocz. W tym stanie dobowa ilość oddawanego moczu spada do około 500 ml – to główny objaw zauważalny u osób dorosłych. Więcej o oligurii możesz przeczytać w I części materiału.

Zróbmy bilans płynów

Prof. JLV.: Pacjent otrzymał już 2 l płynów. Co dalej? Niektórzy pacjenci będą wymagać dużej ilości płynów i nie ma sposobu, aby to obejść. Musimy indywidualizować, monitorować, co robimy. Kilka lat temu opisaliśmy 4 fazy resuscytacji płynowej: resuscytacja, optymalizacja, stabilizacja, deeskalacja. Pierwsza faza jest ratunkowa – polega na leczeniu wstrząsu, ale powinniśmy tutaj spróbować zastosować monitorowanie do optymalizacji statusu płynowego naszego pacjenta. Niestety, skąpomocz może wskazywać na konieczność stosowania płynów dożylnych, co może być niepotrzebne. I to samo dotyczy ośrodkowego ciśnienia żylnego, ciśnienia tętniczego, stężenia mleczanów i czegokolwiek jeszcze. Pojedynczy parametr nigdy nie wskaże, jakie jest zapotrzebowanie pacjenta na płyny. Musimy więc korzystać z wielu zmiennych i składać je w całość. Być może ze sztuczną inteligencją będziemy mogli w stanie to osiągnąć.

Czy twój pacjent jest w hipowolemii?

Prof. JLV.: Aby uprościć nasze postępowanie, potrzebujemy posługiwać się parametrami dynamicznymi do zdiagnozowania hipowolemii. Jeśli pacjent poddany jest znieczuleniu, jak na sali operacyjnej, możemy obserwować zmienność ciśnienia tętna podczas wentylacji mechanicznej. Ale tylko wtedy, jeśli pacjent poddany jest głębokiej sedacji w warunkach sali operacyjnej. To może wskazywać na to, że pacjent znajduje się nadal na krzywej wznoszącej Franka i Starlinga. Można także użyć zmienności objętości wyrzutowej, ale obecnie na oddziałach intensywnej terapii staramy się nie przedłużać sedacji pacjentów, więc te parametry są mało użyteczne. Powinniśmy zminimalizować objętość jaką podajemy. A więc, podając pacjentowi płyny, musielibyśmy ocenić potencjalne korzyści, czyli wpływ na krzywą Franka i Starlinga. I oczywiście chcielibyśmy unikać obrzęku. Nie lubimy obrzęku, więc takie są zasady testu obciążenia płynami. Próbujesz i oceniasz, jakie jest ryzyko pacjenta. Jeśli pacjent miał tachykardię, częstotliwość rytmu serca powinna ulec zmniejszeniu. Oczywiście, jeśli pacjent był w hipowolemii. U pacjentów urazowych, u pacjentów, którzy krwawią z jakiegokolwiek innego powodu, można obserwować ciśnienie tętnicze. U pacjentów z sepsą staje się to dużo bardziej problematyczne, ponieważ rzut serca może wzrastać, czego nie można powiedzieć o ciśnieniu tętniczym. Powinniśmy więc zastosować w tym przypadku monitorowanie rzutu serca za pomocą jednego z wielu dostępnych dzisiaj systemów albo po prostu poprzez wykonanie echokardiografii. Oceniajmy więc czas przepływu przez zastawkę zintegrowany z sygnałem Dopplera. Takie są właśnie zasady testu obciążenia płynami. Oceniasz, jakie mogą być korzyści i oceniasz, jakie może być ryzyko podania płynów. Wykonujemy to, ponieważ nie możesz podawać płynów i oceniać wydzielania moczu – to zabiera za dużo czasu. Więc musisz się zastanowić: czy twój pacjent jest w hipowolemii? Właśnie dlatego musisz przeprowadzać dokładne oceny stanu pacjenta. Rzut serca jest jedną z opcji. Możemy się zgodzić, że test biernego unoszenie nóg jest naszym wewnętrznym testem obciążenia płynami.

Mierzenie objętości wyrzutowej

Prof. JLV.: Po pierwsze chciałbym powiedzieć, że test obciążenia płynami polega na podaniu płynów w objętości 100–200 ml w ciągu 5–10 min. I podczas tego czasu nikt nie powinien dotykać pacjenta. Po tym czasie możecie ocenić odpowiedź pacjenta. Test biernego unoszenia nóg jest wewnętrznym testem obciążenia płynami. Ale to nie jest takie łatwe, tylko dlatego, że podnoszenie nóg jest relatywnie łatwe. Co należy zmierzyć? Nie powinniście mierzyć ciśnienia tętniczego. Powinniście zmierzyć objętość wyrzutową. A dokładniej, istotny wzrost objętości wyrzutowej, kiedy podnosicie nogi pacjenta. A więc należy wiedzieć jak to zmierzyć – objętość wyrzutową. To nie jest takie łatwe, to naprawdę nie jest łatwe. Zachęcam do obejrzenia naszej ISICEM Chat Platform, gdzie nasz ekspert, Xavier Monnet, radzi jak prowadzić takie pomiary. Pozytywna odpowiedź oznacza wzrost objętości wyrzutowej. Możesz powtórzyć podawanie płynów. Jeśli serce nie będzie tego tolerować, to więcej tego nie rób. Rozważ przywrócenie właściwego ciśnienia perfuzyjnego nerek, jeśli pacjent jest w hipotensji. Hipotensja jest bardzo szkodliwa dla nerek. To jest ostatnia praca, która pokazuje, jak hipotensja wpływa na funkcję nerek. Więc jeśli u pacjenta występuje istotna hipotensja, zastosuj noradrenalinę i zobacz, jak pacjent na to odpowie.

Istotna rola ciśnienia rozkurczowego w perfuzji narządowej

Prof. JLV.: Możemy zastosować próbę z wazopresorami przez 15–20 minut i zobaczmy, jak pacjent na to odpowie, jak wpłynie to na jego oddawanie moczu. A więc, musimy zastanowić się, jaki jest przepływ nerkowy. Pacjenci z niewydolnością serca mogą mieć prawidłowe ciśnienie tętnicze i pomimo tego ich wydalanie moczu może być zmniejszone. Więc jeśli występuje problem z niewydolnością serca, moglibyśmy użyć leków rozszerzających naczynia krwionośne, gdy tylko pozwoli na to ciśnienie tętnicze. W przypadku niskiego ciśnienia tętniczego możemy użyć dobutaminy. I tak właśnie wygląda trzeci test, w którym sprawdzam, czy dobutamina zwiększa przepływ nerkowy. Niestety dopamina nie ma tutaj zastosowania, ale dobutamina nadaje się znakomicie. Nie zapomnijcie mojej zasady PaFloV, jeśli chcecie utrzymać funkcję nerek. Ciśnienie tętnicze, przepływ nerkowy, objętość krwi krążącej. PaFloV. Diuretyki lub ultrafiltrację można rozważyć tylko wtedy, jeśli u pacjenta występuje hiperwolemia. Wtedy można również rozważyć test z diuretykami, czyli sprawdzić, czy niewielkie dawki diuretyków powodują przyrost wydalania moczu. Kiedy pacjent jest w fazie resuscytacji, można również rozważyć użycie systemów do monitorowania wydalania moczu minuta po minucie.

Jak postępujemy w przypadku diabetyków?

Prof. JLV.: W tym przypadku to nie jest skąpomocz, to jest hiperwolemia z nieadekwatną diurezą. To jest jedyne wskazanie do podawania diuretyków. Hiperwolemia może być w fazie stabilizacji, ale nie chcemy, żeby pacjent tak wyglądał, jak ten tutaj. Wiemy o tym, że pacjent powinien pozostać szczupły. Doskonale o tym wiemy. Pozytywny bilans płynowy związany jest z gorszymi wynikami leczenia. To dotyczy wstrząsu septycznego i każdego innego pacjenta. Jeśli powrócę teraz do raportu ICON, zobaczycie, że pozytywny bilans płynowy związany jest z pogorszeniem rokowania, ale nie dotyczy to fazy resuscytacji. To dotyczy raczej postępowania dłużej niż 24 godziny u pacjenta. Dodatni bilans płynowy związany jest z niekorzystnym rokowaniem. Ale kiedy naprawdę występuje poważna hiperwolemia, możesz rozważyć ultrafiltrację. Musimy utrzymać perfuzję nerek, więc musimy monitorować nasze postępowanie. Czyli używajmy monitorowania rzutu serca, SvO₂, częstotliwości rytmu serca i stężenia mleczanów. Spójrzcie na te dwa badania nad ultrafiltracją u krytycznie chorych pacjentów z tak zwanym przeciążeniem płynami. Według Murugana i współpracowników ultrafiltracja wiąże się z lepszymi wynikami leczenia i zmniejszeniem śmiertelności. Jakiś czas później ukazała się praca tego samego autora, w której wykazał, że ultrafiltracja wiąże się z pogorszeniem rokowania. To tylko pokazuje nam, że powinniśmy indywidualizować naszą terapię. W tych badaniach nie popełniono żadnego błędu. Po prostu autor zbadał dwie różne grupy pacjentów. Co wskazuje na konieczność indywidualizacji terapii. I używajmy diuretyków z rozwagą.

Nerki albo pacjent

A teraz na koniec chciałbym powiedzieć jeszcze raz – musimy wybrać jedno z dwóch. Nie możemy się pomylić, bo stracimy nerki lub pacjenta. Jedynym wskazaniem do stosowania diuretyków jest hiperwolemia. Diuretyki są wskazane do leczenia obrzęków z hiperwolemią. Pamiętajmy o czterech różnych fazach płynoterapii. Resuscytacja, optymalizacja, stabilizacja, deeskalacja. Zarówno w fazie resuscytacji, jak i optymalizacji stosujemy płyny. Ten proces jest bardzo, ale to bardzo dynamiczny. Pamiętajmy o PaFloV. To nie są tylko płyny, to także ciśnienie tętnicze i przepływ krwi przez nerki. Pokazałem Wam dzisiaj prosty schemat. Jeśli występuje hipotensja, to należy ją skorygować z zastosowaniem płynów, tylko jeśli wzrasta napełnianie komory. Jeśli rzut serca się nie poprawi, to zastosuj dobutaminę. A jeśli masz do czynienia z hiperwolemią i relatywnie wysokim rzutem serca, zastosuj diuretyk.

—
To była druga i ostatnia część materiału na podstawie prezentacji prof. Jean-Louis Vincent na temat oligurii u pacjentów leczonych na OIT.

Pełne wystąpienie Profesora można obejrzeć tutaj:

Materiał na podstawie prezentacji prof. Jean-Louis Vincent z Université libre de Bruxelles w Belgii dla Medycyny Praktycznej i tłumaczenia lek. Michała Długaszka