Płynoterapia w urazach czaszkowo-mózgowych cz.1

Płynoterapia w urazach czaszkowo-mózgowych cz.1

Urazy czaszkowo-mózgowe zwiększają ryzyko powstania obrzęku mózgu. To z kolei może prowadzić do znacznego wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego i niedokrwienia mózgu. Na co zwrócić uwagę w płynoterapii, dobierając preparat do przetoczenia?

Spis treści

Pacjenci z urazami czaszkowo-mózgowymi

Płynoterapię chorych z urazami czaszkowo-mózgowymi dzieli się na ogólną oraz neurospecyficzną.
Pierwsza z nich polega na uzupełnianiu u pacjentów brakującej objętości płynów (np. w ramach
resuscytacji płynowej przy wstrząsie krwotocznym). Druga natomiast skupia się na zapobieganiu i
leczeniu dolegliwości rozwijających się po urazach głowy, tj. obrzęku mózgu i zwiększonego ciśnienia
wewnątrzczaszkowego.[1],[2]

Komplikacje neurologiczne

Ryzyko komplikacji neurologicznych zawsze należy brać pod uwagę przy ocenie stanu chorego. Co ważne, wybór zastosowanego płynu infuzyjnego może mieć znaczący wpływ na ich powstanie lub
pogłębienie się. Prowadzenie płynoterapii pacjentów z urazami czaszkowo-mózgowymi (ang. traumatic brain injury, TBI) wymaga ostrożności, tak aby cały czas zapewnić dopływ krwi do mózgu.[1]

Obrzęk mózgu i zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe

W obrzęku mózgu dochodzi do nadmiernego gromadzenia się płynu w komórkach mózgowych lub
przestrzeniach zewnątrzkomórkowych. Mechanizm ich powstawania po ciężkich urazach jest złożony i obejmuje między innymi:

  • zakłócenie bariery krew-mózg,
  • powstanie miejscowego stanu zapalnego,
  • wzrost przepuszczalności naczyń.

Mózg znajduje się w czaszce, której objętość jest stała. Gdy płyn nadmiernie gromadzi się wewnątrz
tkanki mózgowej, pojawia się ucisk na struktury mózgowe. Objawia się to między innymi zwiększonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym, mogącym prowadzić do uszkodzeń i zaburzeń dopływu krwi do mózgu.[1],[3],[4]

Metody leczenia – obrzęk i zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe

Na przestrzeni lat powstało wiele strategii leczenia obrzęku i zwiększonego ciśnienia
wewnątrzczaszkowego. Obejmują one między innymi:

  • uniesienie głowy chorego do poziomu 20-30°, aby umożliwić odpowiedni odpływ krwi żylnej,
  • terapię hiperosmolarną,
  • zapobieganie hipoksji poprzez nadzór nad zawartością tlenu we krwi tętniczej,
  • leczenie przeciwgorączkowe,
  • dekompresję chirurgiczną (kraniotomia odbarczająca).

W związku z dużymi różnicami pomiędzy pacjentami pod względem rodzaju urazu, jego ciężkości i
ogólnego stanu zdrowotnego, metodę leczenia dobiera się indywidualnie.[1],[3],[4]

Znaczenie płynoterapii w urazach czaszkowo-mózgowych

Jak wcześniej wspomniano, podawanie płynów infuzyjnych to często niezbędna czynność u
pacjentów z urazami czaszkowo-mózgowymi. Prowadzi się u nich zarówno resuscytację płynową, a
także stosuje się ją w leczeniu obrzęku mózgu. Stąd też wiedza o tym, jakie płyny podać jest
niezbędna.

Charakterystyka płynów infuzyjnych – na co zwrócić uwagę?

Przy dobieraniu płynu infuzyjnego pierwszą decyzją, jaką należy podjąć to wybór między krystaloidem a koloidem. W dalszym kroku trzeba zwrócić uwagę na toniczność płynów, czyli tzw. osmolarność efektywną. Uwzględnia ona ilość substancji osmotycznie czynnych i przepuszczalność błony komórkowej, wpływających na przesunięcia wody między komórkami. Dzięki temu wyróżnia się
płyny hipotoniczne, izotoniczne i hipertoniczne, a każdy z nich będzie powodował inne przesunięcia
płynów w przestrzeni mózgowej.[1]

Osmolarność teoretyczna a efektywna

Osmolarność to liczba moli substancji osmotycznie czynnych w 1 litrze roztworu. Wyraża się ją w
jednostkach mOsm/l. Osmolalność to bardzo podobnie brzmiące pojęcie, które odnosi się jednak do
liczby moli w 1 kilogramie rozpuszczalnika (zwykle wody). Jej jednostka to mOsm/kg H2O.[1],[5]

Należy przy tym rozróżnić osmolarność (osmolalność) teoretyczną a rzeczywistą. Osmolarność
teoretyczna to ilość cząsteczek osmotycznie czynnych w roztworze, obliczona na podstawie stężeń
poszczególnych składników w płynie. To właśnie wartość osmolarności teoretycznej najczęściej
znajdziemy w ChPL danych płynów.[5],[6]

Osmolarność efektywna (rzeczywista) może się od niej różnić, ponieważ nie wszystkie jony są tak
samo aktywne. Przykładowo 0,9% roztwór chlorku sodu traktuje się jako płyn izotoniczny, a nie
hipertoniczny, pomimo że jego osmolarność teoretyczna wynosi 308 mOsmol/l. To dlatego, że jony
sodu i chlorki są tylko częściowo aktywne, a ich współczynnik osmotyczny (ang. osmotic coefficient)
wynosi 0,926.[7] Dzieje się tak dlatego, że chlorek sodu nie jest w 100% dysocjowany w roztworze, a
jedynie właśnie w około 93%.[8]

Płyny do resuscytacji płynowej w urazach mózgowo-czaszkowych

Dostępne dowody sugerują, że powinno się unikać przetaczania koloidów, takich jak roztwory
albumin czy hydroksyetylowanej skrobi (HES).[1],[2],[9],[10] Preparatami pierwszego wyboru w
resuscytacji płynowej pacjentów z urazami mózgu powinny być izotoniczne krystaloidy. Wśród tej
grupy płynów, wymienia się głównie 0,9% roztwór chlorku sodu.[1],[9],[10]

Należy przy tym pamiętać, że podaż dużej ilości 0,9% roztworu NaCl (np. u pacjenta we wstrząsie
krwotocznym) może doprowadzić do przeciążenia chlorkami. W takiej sytuacji wskazane może być
przetoczenie zbilansowanych krystaloidów (nieznacznie hipertonicznych) zamiast 0,9% roztworu
chlorku sodu.

Z tego względu ważne jest, aby prowadząc resuscytację płynową, dokonywać wyboru między niezbilansowanym a zbilansowanym krystaloidem na podstawie bieżącego stanu pacjenta. Cały czas
powinno się jednak dążyć do podania jak najbardziej izotonicznego płynu.[1],[10]

Płynoterapia w urazach czaszkowo-mózgowych cz. 2

To pierwsza część artykułu na temat prowadzenia płynoterapii u chorych z urazami czaszkowo-mózgowymi. W drugiej części zawarto informacje na temat tego, dlaczego powinno się unikać
płynów hipotonicznych u takich pacjentów, a także w jaki sposób można wykorzystać płyny hipertoniczne do zmniejszenia obrzęku mózgu.

Płynoterapia w urazach czaszkowo-mózgowych

Wykaz źródeł

[1] Gajewski P: Interna Szczeklika. 2023

[2] Oddo M, et al: Fluid therapy in neurointensive care patients: ESICM consensus and clinical practice
recommendations. Intensive Care Med. 2018;44(4):449-463

[3] Cook AM, et al: Guidelines for the Acute Treatment of Cerebral Edema in Neurocritical Care Patients.
Neurocrit Care. 2020;32(3):647-666

[4] Wiśniewski K: Obrzęk mózgu u chorych po urazach czaszkowo-mózgowych. Pol. Przegl. Neurol
2019;15(3):151-160

[5] Rasouli M: Basic concepts and practical equations on osmolality: Biochemical approach. Clin Biochem. 2016;49(12):936-941

[6] ChPL: Natrium chloratum 0,9% Fresenius, roztwór do infuzji, nr pozwolenia: 02510

[7] Reddy S, et al: Crystalloid fluid therapy. Crit Care. 2016;20:59. Published 2016 Mar 15

[8] Moritz ML: Why 0.9% saline is isotonic: understanding the aqueous phase of plasma and the difference between osmolarity and osmolality. Pediatr Nephrol 2019. 34, 1299–1300.

[9] van Wyck D et al: Traumatic Brain Injury Management in Prolonged Field Care. J Spec Oper Med.
2017;17(3):130-140

[10] Rossaint R et al: The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: sixth edition. Crit Care 2023. 27, 80

Ostatnie wpisy

Najnowszy wpis