Płynoterapia w urazach czaszkowo-mózgowych

Płynoterapia to jeden z elementów zapobiegania i leczenia obrzęku mózgu oraz zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Dlaczego u pacjentów z urazami czaszkowo-mózgowymi unika się przetaczania płynów hipotonicznych? I jakie zastosowanie mają płyny hipertoniczne?

Spis treści

• Płynoterapia w urazach czaszkowo-mózgowych
• Płynoterapia w urazach czaszkowo-mózgowych cz. 1
• Płyny hipotoniczne – dlaczego ich unikać?
• Które płyny są hipotoniczne?
• Płyny hipertoniczne – leczenie obrzęku mózgu i nadciśnienia wewnątrzczaszkowego
• Mannitol
• Hipertoniczny roztwór chlorku sodu
• Złoty standard – mannitol a chlorek sodu
• Podsumowanie – płynoterapia pacjentów z urazami głowy
• Wykaz źródeł

Płynoterapia w urazach czaszkowo-mózgowych cz. 1

Poniżej znajduje się druga część artykułu, omawiająca temat płynoterapii u pacjentów z urazami czaszkowo-mózgowymi. W pierwszej części pokrótce przedstawiono komplikacje neurologiczne u chorych z urazami głowy (obrzęk, zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe), a także zwrócono uwagę na cechy, które należy brać pod uwagę przy doborze płynu infuzyjnego. Omówiono też rodzaj płynów stosowanych do resuscytacji płynowej.

Płyny hipotoniczne – dlaczego ich unikać?

Roztwory hipotoniczne to roztwory o niższej osmolalności niż płyny ustrojowe. Ich podanie powoduje zwiększony napływ wody do komórek, co jest niepożądanym zjawiskiem w przypadku obrzęku mózgu. Dodatkowy napływ płynów w okolice mózgu mógłby jedynie nasilić powstały obrzęk mózgu, pogarszając stan pacjenta. Z tego względu wytyczne odradzają przetaczanie hipotonicznych płynów infuzyjnych.[1],[2]

Które płyny są hipotoniczne?

Wśród odradzanych płynów znajdują się zarówno te o toniczności znacznie mniejszej od osocza (np. 5% glukoza), jak i o dość zbliżonej (np. mleczan Ringera, niektóre płyny wieloelektrolitowe – PWE).[3,4,5]

Należy tutaj wyjaśnić, dlaczego w tej w grupie znajdują się mleczan lub octan Ringera czy większość PWE. Dla uproszczenia podziału płynów i efektów, jakie wywierają, często przyjmuje się, że płyny te są izotoniczne, a nie słabo hipotoniczne. Niemniej jednak w przypadku pacjentów z urazami czaszkowo-mózgowymi już nieznaczne przesunięcie płynów może pogorszyć stan pacjenta.[1],[4] Z drugiej strony, nie jest to twardą regułą, ponieważ przykładowo wytyczne ESCIM za hipotoniczne traktują jedynie płyny z 5% i 10% glukozą lub te o osmolarności poniżej 260 mOsm/l.[3]

Tabela 1 Osmolarność osocza i wybranych płynów infuzyjnych

Płyny hipertoniczne – leczenie obrzęku mózgu i nadciśnienia wewnątrzczaszkowego

Wysoka zawartość substancji osmotycznie czynnych w płynach hipertonicznych umożliwia im łatwe wyciąganie wody z komórek. Właściwości te mogą być pomocne w zmniejszeniu obrzęku mózgu oraz obniżeniu ciśnienia wewnątrzczaszkowego. W tym celu stosuje się hipertoniczne roztwory mannitolu lub chlorku sodu.[1],[2],[3],[4]

Mannitol

Mannitol jako środek osmotycznie czynny występuje najczęściej w postaci roztworu o stężeniu 20%. Zwykle dawka początkowa mannitolu to 1 g na kg masy ciała pacjenta. Kolejne dawki można podawać co 6-8 h w ilości 0,25–0,5 g/kg. Mannitol podaje się tak długo, jak istnieją wyraźne wskazania do jego podania, tj. obrzęk lub podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe.[1],[3],[4],[13]

W przypadku hipertonicznego roztworu mannitolu istotna jest droga podania. Powinno przetaczać się go dożylnie, nie zaleca się drogi domięśniowej ani podskórnej.[13]

Hipertoniczny roztwór chlorku sodu

Zamiast mannitolu pacjentowi można przetoczyć hipertoniczny roztwór chlorku sodu. Jego stężenie powinno się mieścić między 3% a 23,4%, przy czym w praktyce klinicznej często spotyka się 3% lub 7,5% roztwory.[1],[3],[14] Na początku podaje się dożylnie 3% roztworu NaCl w bolusie 250 ml w czasie 20 minut. W razie potrzeby można co kilka godzin powtarzać bolus.[4] Ostateczny schemat dawkowania ustala się w zależności od stanu klinicznego pacjenta.[2]

Złoty standard – mannitol a chlorek sodu

Do niedawna mannitol uważany był za tzw. „złoty standard” leczenia obrzęku mózgu i nadciśnienia wewnątrzczaszkowego.[15] Najnowsze dowody sugerują jednak, że zastosowanie hipertonicznych roztworów chlorków sodu może być równie bezpieczne i skuteczne. Ponadto zastosowanie NaCl może okazać się korzystniejsze ze względu na trwalszy i łatwiejszy do uzyskania efekt kliniczny.[2],[14],[15]

Podsumowanie – płynoterapia pacjentów z urazami głowy

U pacjentów po urazach czaszkowo-mózgowych istnieje zwiększone ryzyko powstania obrzęku mózgu, a dalej zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Aby uniknąć napływu nadmiaru płynów do komórek mózgu, odradza się przetaczania silnie hipotonicznych płynów (np. 5% roztworu glukozy). Dlatego też do resuscytacji płynowej powinno się zastosować izotoniczne roztwory, takie jak 0,9% roztwór chlorku sodu. Z kolei w celu złagodzenia powstałego obrzęku użyć można hipertonicznych roztworów infuzyjnych o działaniu osmotycznym, np. 20% roztwór mannitolu, 3% roztwór chlorku sodu.

Wykaz źródeł

[1] Gajewski P: Interna Szczeklika. 2023

[2] Cook AM et al: Guidelines for the Acute Treatment of Cerebral Edema in Neurocritical Care Patients. Neurocrit Care. 2020;32(3):647-666

[3] Oddo M et al: Fluid therapy in neurointensive care patients: ESICM consensus and clinical practice recommendations. Intensive Care Med. 2018;44(4):449-463

[4] van Wyck D et al: Traumatic Brain Injury Management in Prolonged Field Care. J Spec Oper Med. 2017;17(3):130-140

[5] Rossaint R et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: sixth edition. Crit Care 2023. 27, 80

[6] Reddy S et al: Crystalloid fluid therapy. Crit Care. 2016;20:59. Published 2016 Mar 15

[7] Mertzlufft F et al: Intravenous fluids: issues warranting concern. Eur J Anaesthesiol. 2022;39(4):394-396

[8] ChPL: Natrium chloratum 0,9% Fresenius, roztwór do infuzji, nr pozwolenia: 02510

[9] ChPL: Płyn Ringera Fresenius, roztwór do infuzji, nr pozwolenia: 21992

[10] ChPL: Optilyte, roztwór do infuzji, nr pozwolenia: 21958

[11] ChPL: Glucosum 5% Fresenius, roztwór do infuzji, nr pozwolenia: 03400

[12] ChPL: Płyn Ringera z mleczanami Fresenius, roztwór do infuzji, nr pozwolenia: 21991

[13] ChPL: Mannitol 20% Fresenius, roztwór do infuzji, nr pozwolenia: 02128

[14] Shi J et al: Hypertonic saline and mannitol in patients with traumatic brain injury: A systematic and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2020;99(35):e21655

[15] Wiśniewski K: Obrzęk mózgu u chorych po urazach czaszkowo-mózgowych. Pol. Przegl. Neurol 2019;15(3):151-160